急性A型主动脉夹层合并器官灌注不良的治疗进展

林 曦综述，张卫达审校

0 引 言

急性A型主动脉夹层(atute type A aortic dissection，AAAD)是急性致死性疾病，是高血压或其他因素导致主动脉内膜突然破裂，血液冲入内膜与外膜之间，撕裂主动脉中层形成假腔，累及胸主动脉、主动脉弓及降主动脉，病情十分凶险，2 d内死亡率达50%，严重威胁患者生命[1]。灌注不良综合征(malperfusion syndrome，MPS)是一种严重的主动脉夹层并发症, 是由于主动脉夹层撕裂后，假腔压迫真腔以及撕裂的内膜片堵塞引起主动脉分支血管狭窄导致器官缺血，进而引发器官功能障碍。据报道在接受手术的AAAD患者中，20%～40%术前合并MPS[2]，手术死亡率高达29%～89%[3-4]。经多因素分析得出，肢体灌注不良、冠状动脉灌注不良、弓部分支累及、术前昏迷状态、脊髓灌注不良、降主动脉破口是患者术后死亡的独立危险因素。AAAD应分为两个亚型：无灌注不良型和有灌注不良型，两者预后有巨大差异。鉴于合并器官灌注不良对临床预后的严重影响，最佳的手术治疗策略以及器官保护技术一直是研究焦点，以期改善患者预后，提高术后生存率。本文从不同灌注不良器官的角度，对近年来的研究治疗进展作一综述。

1 脑灌注不良

AAAD常累及主动脉弓部分支，据报道发生率在5%～46%左右，可导致脑灌注不良及神经系统并发症，合并急性脑梗塞的AAAD手术死亡率可高达31%[3,5-6]。Geirsson等[3]报道中，脑灌注不良在A型夹层患者中的发生率为7.2%，是患者术后死亡的独立危险因素(P<0.01)。在过去，对于术前存在神经功能障碍的AAAD患者，通常建议推迟行主动脉修复手术。Fukuda等[7]报道了4例术前合并脑梗塞、脑水肿的A型主动脉夹层患者予以延期手术，其中3例分别在发病后18～41d行主动脉手术获得成功，术后无脑部并发症，1例于等待手术期间发生脑疝死亡。对于术前出现昏迷的AAAD患者，考虑手术效果差，术后预后不良。孙立忠等[8]不建议再实施外科手术治疗。但国内外很多学者也认为，推迟手术对改善患者生存率无意义，只是降低了手术死亡率。近年来，多数血管中心对AAAD合并脑血管意外或昏迷患者采用早期手术治疗策略进行了积极的探索研究，多数研究结果良好，推荐早期手术干预策略。Marco等[9]报道了5例术前昏迷的AAAD患者在发病9 h内进行手术修复，未观察到手术死亡、术后脑出血、新发脑梗死或严重的脑水肿。Estrera等[10]报道了14例合并脑卒中的AAAD患者，其中11例在发病10 h内接受了夹层手术治疗，手术均获得成功，术后神经系统症状较术前改善。而发病10h以上才接受手术的患者术后神经系统症状无任何改变。因此认为术前发生非出血性脑卒中时，行AAAD手术是安全的，术后无脑出血并发症，且有利于积极改善患者的神经系统症状。国内有研究回顾分析了255例AAAD患者资料，基于患者主动脉CTA结果预测术后发生一过性神经功能缺损(temporary neurologic deficit，TND)和永久性神经功能缺损(permanent neurologic deficit，PND)的情况，确定了AAAD术后发生TND和PND基于CTA结果的独立危险因素是：颈总动脉夹层、单侧颈内动脉显影减弱和主动脉弓部内膜破口，结论认为术前主动脉CTA可预测患者TND和PND的发生[11]。Tsukube等[12]总结了10年期间241例AAAD手术治疗效果，术前伴有昏迷的有30例，其中24例行急诊手术治疗，Glasgow平均得分为6.5±2.4)分，脑保护技术采用了深低温停循环+顺行性脑灌注，结果显示：急诊手术组住院死亡率为12.5%，术后30 d内意识完全恢复率为79%，术后10年生存率为48.2%。对于伴有昏迷的AAAD患者行急诊手术的短期和长期疗效均令人满意，昏迷并非AAAD患者的手术禁忌。

2 冠状动脉灌注不良

冠状动脉灌注不良在AAAD患者中的发生率为5.7%～11.3%，是预后不良的独立危险因素，术后死亡率高达20%～35%[13-15]。冠状动脉灌注不良在术前诊断较为困难，原因有：急诊患者术前CTA评估不全面，难以同时覆盖冠状动脉检查；急诊冠状动脉造影风险太大、增加出血风险，开展受限；普通ECG特异性不强(仅能显示有心肌缺血的心电图征象，包括新的st段抬高超过0.1mV和Q波等)，大部分患者均为术中探查时发现冠状动脉受夹层累及，甚至心脏复跳不良时才发现，因此针对此类患者的手术策略无统一标准。有研究报道了一组36例AAAD患者，术前均未行冠状动脉造影，通过心电图、心脏超声确诊合并冠状动脉灌注不良，行急诊手术后住院死亡率是14%，高于无冠状动脉灌注不良患者(8%)，死因分别为低心排、心力衰竭和脓毒血症[14]。心电图提示的Q波位置和心脏超声显示的室壁运动异常位置是一致的，显示在无冠状动脉造影的情况下，心电图和心脏超声在评价心肌灌注不良时仍然具有重要意义。Neri等[15]将冠状动脉灌注不良按照解剖特点和手术处理方式进行了分型：A型(主动脉根部内膜撕裂累及冠状动脉开口)，B型(夹层累及冠状动脉主干)，C型(冠状动脉开口套状完全撕裂)。建议根据分型选择不同的手术方式，原则是尽快通过手术积极恢复患者心肌血供。其中须特别处理的是B型：冠状动脉主干或分支夹层累及，造成局部心肌血肿。手术须完全闭合冠状动脉夹层，如单纯行搭桥手术，冠状动脉夹层病变部位仍会导致心肌血肿加重，严重影响心功能恢复。该研究中，一共211例AAAD患者手术，其中24例合并冠状动脉灌注不良(发生率11.3%)，手术死亡率为20%(5/24)，3例死因术中无法停机，2例术后死于严重低心排综合征[16]。Kreibich等[16]采用Neri分型指导手术方式的选择，对76例AAAD合并冠状动脉灌注不良患者实施了一期手术治疗，其中A、B型患者采用冠状动脉开口应用带垫片缝线闭合夹层进行修复，C型患者则全部行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)。冠状动脉灌注不良组的手术死亡率为24%，但患者术后近、远期生存率与无冠状动脉灌注不良组对比无显著差异(P=0.645)，显示此类患者一期手术疗效可接受。相对于一期手术治疗策略，Uchida等[17]则表达了介入优先策略的重要性。他们针对AAAD合并冠状动脉病变患者，首先急诊行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)，同时准备好外科手术室。经介入治疗恢复受累冠状动脉灌注、心功能改善后的患者立即转至外科手术室进行主动脉夹层修复手术(如有杂交手术室是最佳选择)。如介入术后患者心功能仍未恢复，则继续实施体外膜肺氧合支持，延迟主动脉夹层手术。对于存在左冠状动脉灌注不良的患者，术前必须立即行PCI。术前PCI虽然可能会延迟主动脉夹层手术，并增加心脏填塞的风险，但是在维持心功能方面的益处超过了心脏填塞的风险。王显悦等[18]对确诊或怀疑有冠状动脉灌注不良病例，采用经冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液进行心肌保护；应用“三明治”法于升主动脉窦管交界处严密闭合主动脉夹层，消除主动脉根部血肿的发生，避免术后可能造成的冠状动脉压迫；须要应用大隐静脉行CABG时，静脉桥近端吻合口习惯放置在弓部分支人工血管上，便于充分显露主动脉根部，方便术后止血。

3 肠系膜灌注不良

肠系膜灌注不良发生率在6%左右，围术期死亡率极高，预后极其不良，是所有器官灌注不良中预后最差的一种。因此临床上对于AAAD患者术前出现消化道出血，考虑为相对手术禁忌，手术挑战巨大。目前AAAD合并肠系膜灌注不良的手术处理方式有主动脉夹层手术、内科介入治疗(内膜开窗、腔内隔绝等)以及杂交手术，在处理时机和方案选择上还存在争议。一项主动脉夹层的国际注册研究分析了1809例AAAD患者资料，其中肠系膜灌注不良发生率为3.7%，住院死亡率高达63.2%(无肠系膜灌注不良是22.3%)[19]。研究分析患者死亡原因：伴有肠系膜灌注不良的病人更易发生昏迷、急性肾衰、脑血管意外、肢体缺血等并发症，因此接受外科或杂交治疗的比例更低(52.9%vs87.9%)。而接受药物治疗、腔内治疗和手术/杂交治疗的肠系膜灌注不良患者住院死亡率分别为95.2%、72.7%和41.7%(P<0.001)。研究结论认为，虽然肠系膜灌注不良患者手术或杂交治疗术后死亡率仍2倍于无肠系膜灌注不良患者(41.7%vs22.3%)，但与保守治疗相比，外科/杂交治疗住院死亡率更低(41.7%vs95.2%)，积极的手术/杂交治疗仍然可显著降低患者死亡率。Orihashi等[20]将肠系膜灌注不良按病理改变分为：夹层假腔压迫型和分支血管栓塞型。夹层假腔压迫型须尽早行主动脉夹层修复手术，以尽快恢复真腔供血；分支血管栓塞型则优先选择内科介入开窗或支架植入，以疏通阻塞的肠系膜动脉血管。一项荟萃分析从209篇夹层合并灌注不良的文章中筛选出11篇关于主动脉修复手术前对肠系膜灌注不良的处理，显示介入治疗技术的进步可改善手术预后[21]。研究结论认为最佳方案是首先行经皮介入治疗改善肠系膜灌注不良，然后接着行主动脉的修复手术，直接行主动脉修复手术的预后很差。另外，如患者介入治疗后仍存在严重的乳酸性酸中毒，则不建议行外科手术治疗，因为死亡率几乎达到100%。一篇最新的关于AAAD合并肠系膜灌注不良的20年随访研究中显示，共602名患者住院全因死亡率为39%，多因素分析显示死亡危险因素为急性脑梗、肠坏死、乳酸>6mmol/L[22]。其中82名患者(14%)首先采用了介入治疗方法(包括内膜开窗及支架植入)，经介入治疗使患者肠缺血改善后，再行主动脉夹层修复手术，手术死亡率降至了2.1%，使患者生存率获得提高。术后随访远期生存率与无灌注不良患者对比无显著性差异。研究结论支持在开放手术前，优先纠正肠系膜动脉缺血情况。

4 肢体远端灌注不良

肢体远端灌注不良发生率较高为15%～45%，诸多研究均显示是AAAD患者预后不良的独立危险因素[17,23]。肢体灌注不良诊断相对容易，术前查体可发现肢体远端动脉搏动减弱或消失、肢体皮温降低、皮肤出现花斑、肢体末梢发黑等，主动脉+双髂动脉CTA可发现闭塞的动脉分支。处理原则是尽快恢复远端肢体血运，避免肢体坏死。孙氏手术做为经典术式，可有效消除主动脉弓部及降主动脉近端的夹层破口、打开胸降主动脉受压真腔，恢复远端供血。对于术后远端肢体血运恢复不理想，可行股动脉-股动脉转流、主动脉-股动脉转流、无名动脉-左锁骨下动脉转流术，甚至及时截肢术。戎天华等[24]报道了27例AAAD合并下肢缺血病例行孙氏手术治疗，术后早期死亡率为14.8%，中期随访无主动脉相关死亡，存活患者下肢缺血恢复率达90.9%。仅1例患者术后上下肢血压差>20 mmHg，二期行股动脉-股动脉转流术，研究显示了孙氏手术理想的疗效。孙氏手术是一期手术策略，也有部分医师倾向于先恢复肢体灌注，再行主动脉手术，可避免对已出现不可逆灌注损伤的患者行无效的中央修复手术。Uchida等[25]报道了33例AAAD合并MPS患者采用早期再灌注策略，其中10例下肢灌注不良患者先行肱动脉-股动脉分流术，再接受主动脉夹层手术。结果早期再灌注组手术死亡率为3.7%，而一期手术组为18%，显示了这一策略的优势。另外，随着介入技术的进步，多数中心针对下肢缺血的病例，已将支架植入或杂交手术做为首选方案，尤其对于缺血时间>8 h的病例[26]。2017年欧洲心脏病学会年会外周动脉疾病诊断治疗指南中对急性肢体缺血进行了分级治疗，对于下肢任何主髂动脉、股动脉、腘动脉病变，腔内治疗均可做为首选，但外科手术对于复杂、广泛的病变仍具有推荐价值[27]。

5 肾灌注不良

肾灌注不良也较为常见，原因多为主动脉夹层累及一侧或双侧肾动脉，造成肾缺血。患者接受主动脉夹层手术后，由于深低温停循环打击、大量输血、炎性介质释放等因素影响进一步加重肾功能损害，术后出现急性肾功能损伤(acute kidney injury,AKI)几率较高，发生率为18%～55%，增加了患者手术死亡风险[28-29]。有研究表明，AAAD手术患者中，发生AKI患者术后1年内病死率是未发生AKI患者的2.55倍[30]。但近年来随着主动脉灌注技术改进、术后监护水平的提高、床旁连续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的广泛应用，肾灌注不良对预后的影响已逐渐减少。通常单侧肾灌注不良无影响，在近端破口闭合后，肾灌注可得到明显改善；一旦出现少尿，肌酐、尿素氮迅速上升，应及时尽早行CRRT治疗[31]。Geirsson等[32]报道了9例AAAD合并肾灌注不良(发生率12.7%)手术治疗，仅2例术后出现肾功能衰竭，且未需要终身透析。Grimm等[33]报道，肾灌注不良术后总的痊愈率可达80%。而且灌注不良组术后肾功能不全发生率以及血液透析比率与无灌注不良组均无显著差异(20.0%vs15.5%,P=0.61；20.0%vs15.5%,P=0.61)。王春生等[34]研究分析了术前合并肾功能不全对AAAD患者手术和早期预后的影响。结果显示，总的住院死亡率为9.4%，术前中、重度肾小球滤过率下降(eGFR<60 mL/min/1.73 m2)是患者住院死亡的独立危险因素，术前仅轻度肾功能不全患者预后良好。

6 脊髓灌注不良

脊髓损伤多见于急性主动脉夹层术后，术前少见。文献报道术前发生率在2.2%左右，症状一般表现为发病后出现截瘫或瘫倒，下半身感觉异常或麻木[3]。影像学发现主动脉假腔内大量血栓形成压迫真腔时需要及时手术干预，恢复脊髓供血可挽救脊髓功能，但合并脊髓灌注不良的AAAD患者手术预后较差[35-36]。Sandhu等[36]研究显示，AAAD合并脊髓损伤患者手术死亡率高达50%，脊髓缺血与患者总体死亡风险显著相关(危险比2.9，P<0.001)。针对主动脉夹层引起的截瘫，多项研究表明通过术中综合神经保护技术(持续脑脊液引流、左锁骨下动脉重建、控制血压、激素、甘露醇及纳洛酮治疗)可有效减少截瘫的发生、改善脊髓损伤症状[37-40]。Song等[40]对162例行主动脉腔内隔绝术的夹层患者实施了预防性脑脊液引流，结果显示患者术后无新发脊髓损伤，2例术前合并脊髓缺血患者，1例出院时完全恢复，1例为永久性截瘫。

7 结 语

器官灌注不良是一种严重的急性主动脉夹层并发症，预后不良，手术死亡率极高，是对外科医师的极大挑战。正确评估患者的术前状况，早期诊断灌注不良的类型和程度，将伴有灌注不良与无灌注不良病例严格区别对待，选择个体化手术策略，尽快恢复组织器官再灌注，对改善患者早期预后至关重要。目前多数研究显示，对合并灌注不良尤其是多个器官的病例应遵循“再灌注优先”策略，先解除器官灌注不良，主动脉主要手术应推迟至合适时机。但是，早期诊断冠状动脉、肠系膜、脊髓等器官灌注不良仍然是困扰的难题，对于降低合并器官灌注不良的急性主动脉夹层患者手术死亡率，使之接近无灌注不良夹层患者手术死亡率仍需经历一段漫漫征程。