护士面临的道德困境及其干预的研究进展

李华俊 黄 强 金 舟

科学技术的不断更新，新技术、新理念在护理工作中不断应用，给予了传统护理工作一定的冲击，致使护士常因为角色混乱、道德冲突、价值冲突而陷入道德困境(moral distress)。道德困境由Jameton在其1984年发表的“护理实践:道德问题”中首次提出，他认为,当拥有正常社会赋予的道德价值观的个体在充分激活其自身道德意识的基础上采取适当行动时,由于遭遇个体外部因素，如时间约束、缺乏监管机构的支持、医生和护士之间的权力不平衡、组织政策或法律限制等导致行为不符合自身道德价值观时,将导致道德困境[1]。Musto等[2]呼吁对道德困境采取干预措施，以帮助改善这种境遇。美国护士协会(American Nurses Association,ANA)专家组建议，应通过建立临床道德教育，以提高护士识别道德困境及解决工作中存在的道德困境的能力，将道德困境造成的负面影响降到最低[3]。然而，目前这些研究还尚未系统化地阐明护士群体道德困境的解决措施，这将是需要研究探讨的内容。本研究旨在初步探讨国内外文献中护士群体中存在道德困境的个体现状及相关性，尝试从外文文献中发掘对护士道德困境提供的解决途径，为护理管理者应对护士道德困境干预提供参考，有效提高护理服务质量。

1 道德困境

依据现有国外文献，将道德困境理解为个人因内在道德认知与外部行为不一致导致的产物。首先面对道德事件时，个体最开始感受到的可能是道德上的不确定性(moral uncertainly)，无法确认现实行为是否符合内在道德准则，伴随而来的是质疑、不适、紧张等心理上的不适。在执行该事件的时候会出现道德窘迫(moral dilemma),即摆在面前有两种呈现相反效果的行为，自己无法确认该执行哪一种。但经过价值观激烈的斗争和理性的权衡以后，个体本能感到正确的道德选择，但却在现实环境下，因为制度、政策、法律等客观原因限制无法致使自己做出正确的选择而感到无能为力，于是产生道德困境。

道德困境为当前临床护士面临的一个重要问题[4]。它易使护士产生身体、情感和心理上的伤害，并对为患者提供的护理质量、数量和成本产生负面影响[5]。另外，道德困境导致个体道德缺失和护士群体对于工作满意度不高的同时，也是产生职业倦怠和离职的主要原因[6]。可见，道德困境已成为影响护理行业的重要问题。因此，加强对护士面临的道德困境及其相关干预研究，具有重要的理论和现实意义。

2 护理活动中潜在的道德困境

2.1 无效护理

Mehzer等[7]对无效护理的定义为对患者无明显治疗效果，无法使患者脱离生命支持。护士的职责是“预防疾病、维持健康、促进康复”[8]。 医学传统教育中，生命无价的观点是医学伦理学的首要观点。在这种理念的指引下，要求医护人员要不惜一切代价地延长患者生命，任何终止生命的行为都是错误的[9]，这种观念在医务人员的心中根深蒂固。如患者无治愈希望，死亡则不可避免，从患者饱受病痛煎熬的同时，又可减轻患者痛苦的角度来看，护士存在减少介入抢救及较少不必要治疗的护理观念。Hamric等[10]研究表明，导致护士道德困境的常见原因之一是给治疗无望或需姑息护理的患者采取积极的治疗与护理措施来延长生存时间等无效护理。Corley[11]的研究发现中侵入性治疗和延长患者生命是造成护士产生道德困境的主要因素。Gutierrez[12]研究发现，大部分护士基于自身道德价值观而不愿仅为延长生命而使患者遭受剧烈疼痛或使临终患者无尊严地活着。可见，护士为患者提供无根据的或无治疗效果的或无法使患者脱离生命支持依赖的“积极护理”，是护士面临的最常见的道德困境。

2.2 患者知情同意问题

多数情况，患者希望了解自己所患的疾病，以便他们为自己和家人在生命最后阶段做出合理的安排。但临床工作中，对一些病情较为严重的患者，如癌症患者，由于病情信息的敏感性，护士无法预测患者在了解自身情况后产生的反应及采取的行动。家属不允许护士将病情告诉患者，但是患者自身依然保有知情权，对患者及家属隐瞒患者的病情产生的预后情况也将导致护士道德困境的产生[10]。患者对自己的疾病一无所知，家属按照自己的意愿可能会做出不恰当决策，最后导致患者治疗效果差。面临此类问题，护士常遭受道德上的谴责，导致内心疑患道德困境，这就要求护士保持较高的工作专注度,进而维持较好的工作状态。

2.3 满足患者的最佳利益

我国的医疗保健体系正逐渐完善。经济条件的限制导致一些护理伦理难题[13]。患者经济基础决定了后续接受治疗和护理的可能性，有些患者就因负担不起医疗费用而无法得到有效的治疗。相反，有些患者已无治愈可能性，由于经济条件允许，却在坚持无意义的治疗。针对此类情况，现实的种种困境会使护士由外部的困惑情绪转换为内部的自我矛盾，从而产生道德困境。另外，有研究表明，当护士为了维护患者利益而与医生争论失败时，会经历道德困境[14]；医生缺乏对患者、家属意愿的尊重往往会导致护士道德价值观念的动摇，从而产生道德困境[12]。维护患者的利益时，失败的经历也是导致护士经历道德困境的因素之一。

2.4 人际关系

临床护理工作非单人操作，需要不同岗位医务人员之间团结合作。由于每名护士的成长经历、文化背景和性格与其他岗位医疗工作者存在差异，这些差异造成了相同科室的成员间具有不同价值观。每个个体都会依据自身的道德价值观做出自己的道德判断，致使个体产生不同的想法，当他们面对同一件道德困境高危事件时，产生不同的行为，不同的行为会导致分歧。长年累月的工作分歧逐渐导致同科室成员之间出现不能相互理解、相互团结，导致工作上相互协作的意识产生畸变。护士人际关系较为复杂，易发生人际冲突，易对护士发生不良影响，极大影响工作效率，降低临床护理质量。

3 道德困境的消极影响

3.1 负性体验

护士遭遇道德困境后，发生了心理上和生理上的创伤，主要表现在情绪和情感两方面[15]。情绪方面不良反应包括愤怒、焦虑、抑郁、厌恶、内疚、悲伤和担忧等[16]；情感方面的体验包括无力感、无助感、挫败感、绝望感等[12]。部分护士还表现出一定的身体不适，如食欲不佳、心悸、睡眠障碍、腹泻、头痛以及呕吐等生理反应[17]。一旦道德困境无法及时干预处理，情况持续恶化，甚至会导致自残[9]。

3.2 同情心疲乏

持续的负性体验可导致护士情感耗竭，使其产生同情心疲乏感。研究表明，同情心疲乏和道德困境直接影响护士的职业倦怠与职业认同水平[18]。

3.3 影响临床护理质量

护士道德困境能否影响到护理质量，目前尚无定论。有关研究中，大部分护士认为自身经历的道德困境不会影响到护理质量[19]。Ganz等[20]将护理质量与外科护士存在的伦理困境和道德困境相关性进行调研，结果得出道德困境和临床实践息息相关，道德困境的发生频率与护理技能水平、满足患者需求和整体护理质量呈负相关。但此观点需要进一步验证。

3.4 影响护士工作满意度

有研究表明，护士道德困境会影响护士工作满意度及离职率。护士道德困境的严重程度与工作满意度之间呈负相关，即道德困境会降低护士的工作满意度[18]。护士经历道德困境时，一般采用避免某些工作情景、避免与患者接触等相对消极的方式来应对护理工作，严重者会选择调换科室甚至离开护理工作岗位[21]。道德困境水平越高，护士工作满意度越低。

3.5 对患者的影响

目前，尚无“护士道德困境是否会对患者产生影响”的研究，从相关研究结果中推断出，护士中存在道德困境将会对患者产生负面影响[22]。如护士遭受道德困境时，会出现远离患者、情绪变得不稳定、避免出入病房等情况。同时，让疑患道德困境的护士依旧从事护理工作，对她们护理的患者是不负责任的。由此可以看出存在道德困境的护士的情感或行为反应对照护患者是不利的。

4 道德困境的干预措施

道德困境带来的痛苦需要恰当的方式舒缓。在过去40年来的道德困境研究里，一旦道德困境发生就很难从根本上消除。在这种情况下，个人的道德观所能承载的道德尺度不同。有人能从两个条件中找到平衡，而有人不能找到立足点。这种情况下，可以通过外部的培育引导和内部的自我道德修养来扩宽自我道德观上的安全尺度。

4.1 增强护士个体的心理韧性

心理韧性(resilience)是指积极应对极端环境并有效进行干预危机的能力[23]。Lützén等[24]指出心理韧性的提高有助于提高自身风险应对能力。在遭遇生活中置身于心理机能失调的情况下，心理韧性使人们在困惑中保持客观的心态，实现心理素质和自我价值观的跃进。Haase和Peterson就曾指出心理韧性是支持个人心理健康的依凭。护士目睹患者的痛苦和执行违逆内心想法的行为伴随着他们的日常工作，在进行临床护理的同时通常需要帮助患者克服内心存在的不良情绪，所以心理韧性应当作为护士成长不可缺少的一部分。护士需拥有较强的心理韧性应对日常工作中的诸多困难。

4.2 增强护士道德价值观上的道德韧性

心理韧性侧重于心理上的保护，心理韧性使人们在逆境中保持客观的心态[23]。道德韧性(moral resilience)则属于道德心理学的范畴，用于构建道德层面的预防机制，扩宽个体在道德上的承受范围，在道德问题上保持自身的道德价值观不变。道德韧性是一个正在逐步完善的概念，道德韧性令人相信其存在的原因在于，人不像自己所想的那样脆弱，在经历没有逾越个人道德承载力的道德事件后，大多数人能够回归生活，并且能够更加坚强地面对未来生活中更大的道德挑战。2013年Lützén等[24]从心理学角度提出“一种认为生活在任何条件下都富有意义的感觉”。 Monteverde[25]在2014年运用收集临床数据，并将其定义为“一种在临床中面对道德问题应激反应素质，以及树立道德勇气时指出和摸清道德问题的能力”。护士作为医疗岗位中承上启下的关键环节，应当寻求帮助，获得他人的支持与鼓励，提升自身道德韧性，防止自身“生病”，这是提升护理质量的良好途径。

4.3 建立4A循环模型

“4A”循环模型中的4A为：询问、支持、评估和行动。试图运用这四个步骤进行循环作业来克服工作中的道德困境。帮助护士摆脱道德困境，采取11个行动步骤，发展一个有利于维护护士自身道德价值观的工作流程[26]。“4A”循环模型旨在有效降低护士道德困境的发生发展，提议医院建立起专门的机构对护士进行再教育及期待解决道德困境带来的负面影响。章志伟等[16]通过数据表明，采用“4A”循环模型能使重症监护室护士克服他们的道德困境，使该科室能有效提供优质护理服务。可见，通过“4A”模型可以更好地调节消极情绪，达成积极结果。

4.4 定期举办研讨会

Beumer[27]基于道德困境的特点建议定期举办道德研讨会，干预道德困境发生的有效途径。其中一个关于道德困境的模型属于劳伦斯构型。在这个模型中，他研究了护士的道德困境、教育水平和批判性反思实践与他们的工作成绩之间的关系。阐述了个体之间的共性缺失可以通过加深联系、互相理解来逐步建立，进而补足个体之间存在的道德价值观差异，进而缓解工作中可能存在的道德困境发生几率。因此，必须正视自身和深入困境，重新感悟。

4.5 叙事医学

2005年Charon[28]出版了《叙事医学：尊重疾病的故事》，首次对于叙事医学有了一个系统性的定义，即采用叙事的方法来表现医学的实践。其目的是构建医疗卫生工作者和患者之间的桥梁，试图将理性的医学变成带有人性、医患之间可以相互理解的纽带。反之，叙事医学也可以用来记录当时医患之间的情况，对于没有处理过此类案例的卫生工作者来说，可以通过有效模仿成功的叙事医学来建立自己对待疑难病例时的反应能力，避免因为判断失误导致的道德困境的产生。Borhani等[29]的研究中，采用包含叙事的方式进行道德教育，影响患有道德困境护士。结果表明，干预组护士存在的道德困境症状显著减少，护理质量提升。由此初步表明，叙事医学对于改善护士道德困境是一个具有前景的有效措施。可见，沟通的桥梁就蕴含在“叙事”中。

4.6 人文关怀

患者的人文需求越来越被倡导关注，佟成涛等[30]将医学人文关怀界定为：医护人员对患者的诊疗过程中，以患者为中心，以相互信任的医患关系之建立为标志的职业理念。换言之，护士作为一个高风险、高责任职业，其感受和需求也应该被关注，完善关怀机制，倡导和谐理念，关爱每一名护士。

5 结语

依据现有国外文献，道德困境是个人内在道德认知与外部行为产生的后果发生冲突的产物。首先面对道德事件时，个体本能感到正确的道德选择，但却在现实环境下，因为制度、政策、法律等客观原因限制，无法使自己做出正确的选择而感到无能为力，于是产生道德困境。对于护理工作者来说，不单会影响个人的生活质量，患者的护理质量也会受到影响。由此，护理管理者应高度重视护士在工作环节中隐含的道德困境，并加强管理筛查[30]。重视道德困境相关知识培训，促进医护人员的身心健康。针对护士道德困境的影响因素[31]，制订改善措施，提高自身心理韧性和道德韧性，杜绝护士道德困境的出现。目前实验性研究较少,今后应侧重于减轻护士道德困境的干预措施的实验研究。

道德困境不是一个黑匣子，是一个可解决、可扩展的概念。本研究旨在进一步促进对于此前空缺的道德困境干预方法，将道德困境阻挡于护士感受到道德困境的痛苦之前，使护士拥有幸福快乐同时，提供更加优质的护理服务。