人文医学研究中的结构主义与后结构主义*

郭玉宇 夏誉轩

1 人文医学及其研究方法

1.1 人文医学

人文医学概念的首次出现，见于Civeira[1]于1975年发表在FoliaClinicaInternacional上的一篇题为“Humanisticmedicineininternalmedicine.Someformsofitsdehumanization”的文章，晚于医学人文[2]概念的提出。

医学人文属于应用型人文学，主要围绕医学活动的主体，即医务人员的认识活动、思维方法、人生观、价值观和审美观，以及医学与社会文化诸方面的学科关系所展开，是考察医学及社会相互关系，旨在提高医学活动主体的素质或社会功能的学科群[3]。人文医学是当代医学体系的重要分支，与生物医学相比较，它更多涉及医学价值世界和身体感受性，研究对象为医学人文精神和医学人文关怀。

西方国家的人文医学理念以及学科建立在20世纪70年代美国人文科学与实用科学对话的基础之上[4]。我国人文医学概念的提出，开始于改革开放之后。近年在一些刊物和会议上也看到诸多学者对于人文医学的讨论，有些情况下将人文医学与医学人文交替使用。

无论是西方还是我国，人文医学都是医学发展到一定阶段的必然产物。从原始医学、经验医学，到现代医学的发展，人性和人文精神自然渗透，人文社会科学的不断介入，从而形成医学的分支学科——人文医学[5]。所以，与医学人文有所不同，人文医学是由生物医学转向生物心理社会医学过程中衍生的，是医学发展过程中更为成熟和完善阶段的产物[6]。

刘虹[5]认为：我们可以从学科地位、研究对象、学科性质和逻辑关系四个方面界定“人文医学”。从学科地位的角度，人文医学是当代医学的重要组成部分；从研究对象的角度，医学人文的理论问题和实践问题是其研究对象，是理论化、系统化了的医学人文知识；从学科性质的角度，人文医学是具有交叉学科性质的学科群；从逻辑关系的角度，“人文医学”属于“医学人文”的下位概念，是特定学科的指称。

独立学科视角下的人文医学是一门医学基础性学科，即从整体人文的角度研究医学的一般性问题；学科群视角下的人文医学由具体子学科组成，共同构成医学基础性学科，如医学哲学、医学伦理学、医学法学、医学史、医学社会学、医学心理学等，而这些学科皆有各自的专业理论体系。本文倾向于从学科群的视角理解人文医学。总体上说，人文医学与生物医学相对应，最终落脚于医学，是现代医学的重要组成部分。

近代以来，生物医学在克服许多疾病，尤其在防治传染病领域取得了令人瞩目的成就，生物医学模式在很长时间内成为理解医学的权威。但是随着社会、经济的发展，同时伴随着对于疾病认识的进一步深入，人们发现仅靠生物医学模式并不能完全解释人类的健康与疾病。现代社会中的许多疾病，包括以生物因素为主的传染性疾病及寄生虫病等，都不单纯是生物性的，它们越来越多地受到心理和社会因素的影响。所以，美国恩格尔教授提出的生物心理社会医学模式日益受到关注，而人文医学的主旨正是克服或者弥补生物医学中对于心理、社会层面的缺乏。

1.2 人文医学的研究方法

通常情况下，非实证方法中的思辨方法是哲学研究的标志；非实证方法中逻辑方法与实证方法的综合运用为社会科学研究的特点；实证方法是自然科学研究的常态。人文医学是现代医学的重要组成部分，是医学构成要素中的社会人文因素的反映。它与技术医学融为一体，相伴互随，表现为融于医疗技术过程中的医疗行为或行为规范，如医患关系的相处规范、手术治疗的道德要求、基因技术的研究与应用伦理原则、重症患者的人文关怀等。人文医学的某些学科或学科中的某些部分，已成为显学；人文医学的灵魂是医学人文的精神和理念，但它的重点在于人文精神在医学中的实践[6]，鉴于人文医学的学科性质，人文医学的研究方法兼具人文学研究方法与医学研究方法的特点。

实证方法与非实证方法共同构成人文医学的研究方法。人文医学研究中的实证方法显然不可被忽视，如医学心理学通常采用问卷调查法、量表测验法等；医学社会学中经常采用社会学领域的实证研究方法；医学法学、医学伦理学和医患沟通学等皆存在关于具体原则的应用与评价研究，经常会涉及到问卷设计、样本选择、统计分析等方法的应用；医学史研究中的文献研究法、历史考察法、人物访谈法等也属于广义的实证研究法。对于具体研究方法的选择，主要取决于学科研究需要，非实证方法在人文医学中同样占有重要地位，如医学哲学、医学伦理学、医学法学等学科中哲学思辨法、逻辑分析法和价值分析法的使用，医学史研究中史料研究法的使用等。值得注意的是，由于人文医学大部分学科都会涉及到某些抽象程度较高的、元理论问题的研究，因此，非实证性研究方法几乎覆盖了人文医学所有的子学科。

中国人文医学学科教育已然兴起，势必蓬勃发展，而整体的学科构架、理论范式、研究方法等也亟待审慎地梳理与讨论。结构主义与后结构主义作为独特的非实证主义方法在人文医学研究中应该受到越来越多的关注。

2 人文医学研究与结构主义

2.1 结构主义

自20世纪50年代，结构主义在哲学、历史学、人类学、社会学、语言学等领域异军突起。结构主义作为哲学层面上的世界观和方法论，以及人文社会科学领域的研究方法和范式，对西方的教育研究产生了重大影响[7]。

“结构”在拉丁词源上指“部分构成整体的方式”[8]序7。皮亚杰[9]2明确指出“结构”的概念与特征，“结构”不是某个“静止”的“形式”，而是一个包含着若干个转换的体系；“结构”本身自足，相对封闭，我们不需要通过与它本性无关的任何因素来理解它；“结构”又是普遍的，具有整体性、转换性和自身调整性。结构整体包含要素与部分，结构整体对要素有制约作用。

“结构主义之父”索绪尔认为当时的主流语言学——比较语言学没有将语言看作一个系统的整体，更没有关注到语言要素之间相互依赖、相互制约的关系[10]。与之不同，索绪尔将语言看作是一个符号系统，将“言语”(人们平常表达交流思想的话语活动，它属于个人,是具体的、暂时的)区别于“语言”(互相关联而又有条理的语法关系总体，它属于社会,是抽象的)。所以我们能够理解索绪尔进一步想表达：产生意义的不是符号本身，而是符号的组合关系，所以语言学应当专注于研究作为系统而存在的语言，即符号的组合规律。我们可以将《普通语言学》中使用的“系统”一词理解为“结构”，它反射出语言的性质，向我们展示了声音和意义之间具有纯粹关系的网络，而该关系与结构恰恰是语言学的研究对象。

20世纪40年代末，法国人类学家列维-斯特劳斯在《语言学的结构分析与人类学》中提出了一套全新的概念体系。该学派认为社会文化现象具有深层的结构体系，各种文化的成分之间可以进行分析，该学派认为社会风俗习惯、传说故事都是作为“语言”之元素而存在，是一种概念体系，通过这个体系，人们组织世界。列维-斯特劳斯将结构主义的研究方向投向人类学，他认为人类的思想就像一个大的贮存库，里面装满了各种自然物质，从中选择成对的成分，就可以形成各种结构[11]。对立的两种成分，可以分开，各成单一成分，这些单一成分又可构成新的对立成分。由此，结构主义学派正式拉开序幕，而结构主义方法成为 20 世纪的重要社会理论方法。

2.2 结构主义方法论

我们不能仅以传统的哲学流派去理解结构主义，它更多体现了一种方法论。皮亚杰[9]2就认为与其说结构主义是一种学说，不如说它是一种方法或者方法论。结构主义将语言学中的结构分析方法当作学术研究的普遍方法，以个体所处的客观存在的结构(如语言机构、社会结构等)作为其思考的原点，力图超越传统的主体性形而上学和实证主义的理论框架。当然，这是列维-斯特劳斯所称的 “超越经验的深远的存在”的“结构”视角的方法论[7]。

从社会科学与社会理论角度看，结构主义方法体现了四个方面的特征，即倡导“整体论”观点；主要目标为探寻稳定不变的社会结构；反对实证主义理论和方法论；社会结构约束性质[12]。其中，两个基本特征值得人文医学特别关注。

其一，整体优先于组成部分。结构主义方法论认为，在逻辑上，整体必然优先于组成部分。任何事物内部都存在复杂的关系网络，各个组成部分都是处在这个网络中，一起构成一个具有复杂性的事物统一整体。所以各个组成部分都不是孤立存在的，要放置于整体结构的关系网络中且关联其他组成部分，才能得到有效和深度的理解。正如霍克斯认为：“在任何情境里，一种因素的本质就其本身而言是没有意义的，它的意义事实上由它和既定情境中的其他因素之间的关系所决定。”[13]结构主义方法视角下的社会生活是更深层次的复杂整体，经济、技术、政治、法律、伦理、宗教等各方面因素作为相互联系、相互影响的有机组成部分，牵一发而动全身。

其二，对共时性的强调。索绪尔[14]指出：“共时‘现象’和历时‘现象’毫无共同之处：一个是同时要素间的关系，一个是一个要素在时间上代替另一个要素，是一种事件。”作为表达观念的符号系统，语言系统内部各要素之间相互联系、同时并存，共时性是必然的特征。从而结构主义方法重视共时分析，建构起一个具有自我调节的转换特征的模型是它的重要任务，以便解释事物的各种现象及其变化[7]。笔者发现，整体性必然带来共时性，共时性更加突出整体性，而系统性是主线，共时性和整体性相辅相成。

结构主义方法因为其独特的价值越来越得到各个学术领域的重视，也受到人文科学家和社会科学家的青睐。

2.3 人文医学研究中的结构主义方法

在20世纪，战后法国经济快速地恢复与发展，慢慢消解了之前存在主义哲学生根、发展的土壤，人们渐渐淡化了对“个人”“存在”“自我意识”等这些存在主义概念的热烈追捧，存在主义日渐退潮。在这种背景下，作为其否定性存在——结构主义思潮在学术界登台亮相，重视思辨的结构主义方法随之出现。另外，在结构主义方法论那里，“中心”根本不存在，包括“我”、主体等，既不是自己的中心，也不是世界的中心。对于人文医学学科而言，从研究方法的角度面对结构主义方法论，并不意味着不加辨析地吸纳其所有的特点或者要求，而是在对其严谨分析的基础之上，吸纳有利于人文医学学科建设的成分。当下人文医学研究中对于结构主义方法的关注显然不是开展实证工作的受限或者建立在对实证主义研究方法否定的基础上(包括后结构主义方法也是如此)，而是人文医学学科本身的学科特点之主观需要以及学科发展的客观需要。

首先，人文医学学科整体及其子学科皆有适合引入结构主义方法的特点。无论是作为学科群的人文医学学科构建中，还是任何一个子学科的学科构建中，整体性与共时性都是相伴互随的共同要求。结构分析倾向于无主体的思考方式，它强调主体的离心化，注重整体思维和关系思维[7]。人文医学应当重视整体学科群中各个学科组成部分的关联以及与整体的关联，以达到对整个人文医学学科群的深层理解。在子学科理论基础的构建中，如医学哲学、医学伦理学等在元问题研究的主要构架上要注意突破狭隘的主体中心论，纠正历史主义、实证主义和经验主义等方法中可能存在的偏狭方法，通过对于 “结构”的分析，将学科及其关系放置于整体中。

由此，从结构主义方法论的视角看,一方面，作为学科群的人文医学，在不同语境下本质、范畴的阐发必须依赖其结构的整体建构和认同, 医学哲学、医学伦理学、医学法学、医学史、医学社会学、医学心理学等皆作为其缺一不可的组成部分构成其整体结构。而人文医学子学科也不可能脱离整体结构或者与其他组成部分绝对划分而被孤立地理解,只有被放置于人文医学整体的关系网络中才能体现其内涵与价值。另一方面，共时性研究方法强调共时性存在于系统内同时存在的各成分之间的关系中，也存在于各成分与整个系统之间的关系中。由此，结构主义共时性特征告诉我们,人文医学只有将整体结构及其各子学科并存、共时、交汇融合,才能充分彰显其不可替代的学术意义和实践功能。

其次，重视语言学与符号学作为分析工具的重要作用。索绪尔[14]认为：“语言既是一个系统，它的各项要素都有连带关系，而且其中每项要素的价值都只能是因为有其他各项要素同时存在的结果。”人文医学需要自身的学科语言体系，这个语言体系成为构成各个人文医学子学科的符号系统，从而既区别于生物医学，同时有别于医学人文。人文医学的语言体系要有自身的“能指”(人文医学的声音印象即语言文字表达)和“所指”(人文医学的概念及其内涵等)。人文医学学科结构性语言体系可以包括位格、本质、意义、责任、能力与知识这六个层面：位格层面是医学人文信仰和医学人文精神; 本质层面是医学人文属性；意义层面是医学人文价值；责任层面是医学人文素质；能力层面是医学人文关怀；知识层面是医学人文知识[15]。

值得一提的是，人文医学在建构过程中的语言学概括或者说符号系统的搭建是一个非常重要的任务，但绝非平面的，而是可以应对不同变化的立体概括。科学主义和客观主义是结构主义方法预设的前提，任何人文医学子学科都不可孤立于人文医学学科群，也不可孤立于社会系统或者社会秩序，并深受其影响。人文医学通过结构主义方法认识论的主要目的就是透过现象找出该学科背后的稳定秩序或者关系结构。

除此之外，受社会学结构主义方法的启发，人文医学研究中应当强调社会结构的功能与作用，应当关注从社会结构角度理解医学人文思想、观念与行为规范。

3 人文医学研究与后结构主义

3.1 后结构主义

后结构主义(post-structuralism)原是哲学领域里对传统形而上学的一种颠覆，后扩展到其他领域，它是西方从现代主义走向后现代主义的重要转折点。从哲学角度看，后结构主义所针对的是当时占统治地位的结构主义和索绪尔语言理论，反对后者片面强调结构、中心和二元对立，而无视中心相对性和语言差异性的倾向。后结构主义反对真理的绝对性，结构的稳定性，能指、所指的统一性，提倡非中心化和阅读多元化，削弱主体地位，表现了强烈的反理性主义倾向[16]。

20 世纪 60 年代后期，在盛行中的结构主义运动下，后结构主义也悄然兴起，形成解构主义的思潮。诸多哲学家如德里达、福柯、拉康、利奥塔、德勒兹等皆对结构主义提出批判性观点。关于批判结构主义的思潮以及后结构主义的兴起，《从结构到解构——法国20世纪思想主潮》一书这样描述: “结构主义及解构主义时代，法国知识界激情燃烧的岁月。法国知识分子经历了痛苦的磨难……他们最终创造了一个崭新的知识王国，重绘了人类的知识地图，改变了世界的知识走向，成为 20 世纪最具冲击力的思想之源。”[8]44

后结构主义代表福柯极力批判现代性，他质疑和揭示那些貌似自然的事物，如知识、理性、社会制度和主体性的现代形式等，直接指出现代性构造出主体和知识等，而现代性的实质是控制与统治。为了克服现代性的理性压抑问题，福柯提出不可沟通性、差异性和离散性的概念。关于历史的连续性，福柯[17]认为,这是一种被刻意营造出来的假象,在这种假象的背后潜伏着历史的“沉积层”,而这些沉积层是传统的史学方法无法辨识和区分的——正是传统知识分子与权力的共谋利用历史连续进步的假象掩盖了历史沉积层中“静止和沉默的巨大基底”。福柯进而引出了考古学和谱系学,将历史的非连续性和断裂视为自己研究工作的首要课题。显然，这样的思路方式极力排斥结构主义方法，他关注“推论的空间”，但是在推论空间中除了分析各种要素如何历史地被整合到某一规范结构之中，更要研究的是该结构如何解体以及被新的结构所取代。

3.2 后结构主义方法

后结构主义方法向结构主义方法发起挑战，它认为结构主义不能诠释所有文本的批评后设语言(metalanguage)，而它是可以做到的。结构主义所擅长的简化主义方法，恰恰是后结构主义要抛弃的，它否定一个文本之外中立全知观点的存在。

后结构主义以结构主义的反对形象出现，它与结构主义之间存在着不可调和的张力，但也同时有着不可割裂的联系。一方面,两者存在着不可调和的张力。第一,结构主义侧重于共时分析，强调静态;后结构主义侧重历时分析,强调突变、转换、动态和非连续性。第二,结构主义讲究科学主义和客观主义；后结构主义首要的任务就是反对科学主义、理性主义和客观主义，强调反基础主义、多元视角主义。第三,从政治层面上看，结构主义持 “中立”态度；后结构主义对社会政治持强烈的批判态度。第四,结构主义的关键词是“结构”，追求总体化;后结构主义的关键词是“差异”，反对总体化开战，这是两者最显著的不同。所以不难理解，后结构主义经常被称为 “反结构主义”[7]。

另一方面,两者也存有必然的亲缘关系和继承性。正如有学者所总结的：首先,都立足于人道主义立场。其次,都采用了语言学和符号学的视角对社会和文化进行理解。最后,两者都承认无意识、潜隐的结构或社会历史因素对我们行为的束缚与统治,这种共同的理解都来自弗洛伊德的影响[18]。

可见，后结构主义方法在研究中既致力于话语解构与权力批判，同时，又果断抛弃整体与宏大叙事，注重更加微观的研究。这两者即成为后结构主义方法研究中最鲜明的特征。

3.3 人文医学研究中的后结构主义方法

结构主义方法论中对于整体的强调，已经进入人文医学学科的建构过程，而后结构主义也势必对人文医学的发展产生重要影响。后结构主义对于人文医学发展的影响主要在于其方法论可以成为与结构主义方法并列的建构学科体系的重要基础，至少有以下几点启示。

第一，解构基础上的建构，打破固有的研究模型。后结构主义致力于解构人类社会的一切事物，因为它们都是可解构的“文本”。对于既定的权威、经典、主流进行解构性研究是后结构主义研究方法的重要任务。人文医学作为学科的研究刚起步，面对生物医学的研究模式，医学人文的研究模式绝对不可以采用拿来主义或者模仿主义，无论是理论研究还是实践研究，只有在解构固有文本的基础上，才能突破固有的死亡方式，人文医学才能建构出具有本学科特征的研究模式。

第二，人文医学的研究应当兼容并蓄，不仅研究宏观，也要研究微观,不仅关注中心，也要关注边缘,不仅关照总体，也要顾及差异。后结构主义方法告诉我们：人文医学应当避免一味的宏大叙事，不仅从整体上、宏观上研究人文医学发展的规律,发掘人文医学学科现象背后的 “规律”或“共识”, 也要把目光投向人文医学中的具体领域、微观领域,关注那些经常被认为是非常琐碎、角角落落的问题；人文医学研究应当突破“中心”研究,也关注“边缘”研究;既抓住“主流”研究,也要重视“少数”研究;人文医学研究应当直面当下后现代多元化的文化背景，避免二元对立,尊重并承认多元并存，不满足于总体的概况和总结,也要时时发现差异。

第三，学科结构应当打破常规化、规律化、结构化、有序化。后结构主义方法对于人文医学的积极启示意味着人文医学不要被结构主义的理性主义、科学主义所捆绑，不要过度痴迷于追寻人文医学现象背后的“结构”,也不能执迷于追求“亘古不变的真理”，从批判和解构已有相关研究中建构,只有如此，才能达至深度理解和阐释。

后结构主义方法批判常规，对于人文医学研究而言，并非意味着绝对否认实证主义方法的应用。恰恰相反，在人文医学研究过程中，也要重视实证研究方法的应用，而这取决于具体子学科研究对象的特点。而从后结构主义视域下，在采用实证研究方法的时候，不能全盘照搬自然科学的方法，需要根据人文医学研究对象医学人文精神和医学人文关怀的不确定性、变量以及关系的或然性，突破常规和规律，沉浸于微观层面，采用合适的研究方法。

福柯在《临床医学的诞生》中反思现代西医的学科机构设置，展示了医学中的“人”如何被建构，又如何被消解的过程。福柯[19]总结到，“人们开始想象医生的无所不在。医生的目视交织成一个网络，时时处处实施着一种连续不断的、机动的和有区别的监控……形成知识的场所不再是上帝安排了不同种类的疾病花园，而是一种普遍化的医学意识……”。福柯批判西医一直在用不同的方式追求医学的确定性，在推进医学技术进步的同时，也致使医生习惯于依赖辅助检查和关注客观数据，从而忽视人作为一个主体的存在。

后结构主义极力反对结构主义，而对于人文医学而言，我们所警惕的是僵化的结构主义而不是有益的结构主义方法本身。人文医学研究相对于自然科学而言，客观性较难保证。此外，人具有主观能动性，人的社会行为，既具有结构性，也会出现断裂性。目前也不具备有效的测量工具，无法重复，不可预测，可能会导致研究过程中的人的社会行为具有不可计量性。人文医学探讨医学实践语境下的价值选择、思维方式、心理活动，既难以通过经验的检验、数据的统计予以证实或证伪，也难以用一成不变的结构和固定的秩序去设置框架。如果在人文医学研究中，将结构主义方法片面化，只看到结构，看不到断裂，将削弱甚至否定人的主体性与多元性，从而走向僵化和狭隘。所以，人文医学在研究中应当既研究 “结构”,同时关注“断裂”。

现代西医困境的根源在于医学主体消失在医学整体网络之中，而失去了自主性，那么人文医学的研究应当在于如何回归人的自主性[20]。总而言之，在后现代主义方法启示下，人文医学更深层次地关注医疗领域中的人、关注主体的存在，这里的主体既包括医务人员，也包括患者，关注点是多元的、深层次的。当然，正如前文评论结构主义方法中所提倡的，对于后结构主义方法的应用，也是汲取其有益的、合适的成分，完全否定科学的客观性、稳定性和中心论，是不可取的。

4 结语

从研究对象的特征而言，人文医学是从特殊的角度研究人的学科，不是研究物的学科。这是制约人文医学研究方法选择的主要因素[5]。人文医学研究方法的选择主要由其具体研究对象而决定，人文医学与医学人文学的不同不仅体现在概念上，也表现在研究上。人文医学既要回答心理、社会对疾病和健康的作用与意义，要培养医生全面理解疾病和健康(这离不开实证方法的解决)，也要有类似于医学人文学研究中的感觉、直观、叙事，而通常对人的心理、思维、关系等元素的研究，体现出更强的非实证性。所以，该学科及其研究方法既要适应医学严谨求真特性的需要，也要具有人文学哲学思辨的特征。

所以，人文医学的研究方法绝对不是单一的，而是多元化的。人文医学研究方法需要实证主义与非实证主义的综合运用。结构主义方法与后结构主义方法属于非实证方法。如果说结构主义方法推动了人文医学研究的学科体系建构，那么，后结构主义方法必将推动人文医学的学科体系建构是在批判性解构基础上的建构。