重症医学科护士道德困境研究进展

周 军 王莎莎 武丹丹 孙 璇

医疗技术的不断发展，挽救了许多生命，给患者带来了福音，同时对医学伦理问题也带来了挑战，让医护人员陷入伦理道德两难境地。重症医学科(intensive care unit,ICU)作为危重患者收治中心，是医院先进医疗设备和先进医疗技术开展的主要科室，护理人员不仅工作繁忙、压力较大，护理伦理问题也较突出[1]，护士道德困境问题日益显现，影响着护理人员的身心健康[2]，不利于护理人才队伍稳定发展。目前，我国对ICU护士道德困境的研究较少，对国内外最新研究动态缺乏总结。鉴于此，本文对国内外最新研究文献进行综述，以期提高护理人员以及护理管理者对道德困境的认知，同时为管理者采取干预措施提供建议。

1 道德困境概念及测量工具的发展

1984年，Jameton在他的一本著作《护理实践：伦理问题》中介绍了道德困境的概念，首次将道德困境一词引入临床，并将其定义为“由于体制的限制，个体无法做出自身认为正确事情时产生的痛苦感受”[3]。他在临床中观察到了一种现象即护理人员经常面临两难的处境，如向生命终末期患者提供过多照护、想为患者提供生命支持却受到阻碍，此时护士表现出了沮丧、失落，他认为仅用现有的名词来解释这一现象不能达到效果，需要一种新的解释来描述这一现象，随后这一问题就开始被研究。Corley[4]在此基础上补充完善为“个体能正确认识道德规范，但是由于许多外部因素制约而使自身认为正确的道德价值观无法践行，导致心理失衡的痛苦体验”。2004年，美国重症护理协会正式将道德困境定义为“个体知道应该采取正确行动却无法付诸行动，或个体行为与自身价值和职业价值冲突，使其完整性和真实性遭受损害”[5]。我国对于道德困境的研究有限，没有专门针对概念进行研究，我国学者孙霞等[6-8]在总结前人经验的基础上将道德困境理解为“个体知道应该采取的正确行动,但由于内部或者外部的各种原因无法实行时产生的痛苦感受和 (或) 心理失衡”。

护士道德困境量表最早是由Corley等[9]于2001年编制，主要用于测量医院护士的道德困境水平，该量表由38个条目组成，每个条目均用于测量护士道德困境发生频率和造成困扰程度。按0级～6级评分，发生频率0级表示没有，6级表示非常频繁；困扰程度0分表示没有困扰，6分表示非常困扰，中间依次递进。每个条目的得分为道德困境频率和道德困境困扰程度的乘积，量表得分为各条目得分总和，该量表包括个体责任、维护患者最大利益、欺骗三个维度，信效度良好。后来经Hamric改进，将道德困境量表修改为21个条目，计分方法按0级～4级评分，形成道德困境量表修订版[10]。我国学者孙霞[7]于2011年对国外道德困境量表进行跨文化修订，制定出中文版道德困境量表，为我国道德困境的研究奠定基础，目前国内大多应用此量表来量化我国护理人员道德困境现状。

2 国外ICU护士道德困境研究现状

2.1 研究总体较成熟，研究面较广

道德困境是反应护士心理健康水平的一部分，不仅影响护理人员的身心健康，同时也影响护理质量[11]，国外学者对道德困境的关注度较高，在研究上比较深入且成熟。不仅在ICU进行了大量研究，还在儿科监护室[12]、助产士[13]等特殊科室、群体进行研究，国外学者并未局限于量性研究，还开展了大量的质性研究[14-19]以及干预研究。

2.2 ICU护士道德困境水平较高

伊朗的一项横断面研究调查了382名ICU护士，结果显示护士道德困境处于中等较高水平[20]；美国一项多中心不同职业比较调查研究发现，直接参与照顾患者的护理人员道德困境较高，高于临床医生，同时该研究发现所有的医疗群体都有不同程度的道德困境，ICU护理人员道德困境水平最高[21]；加拿大一项多中心ICU护士人口学资料调查分析发现，ICU护士道德困境水平高于临床医生，处于中度水平，其道德困境水平与年龄呈负相关，与工作经验呈正相关[22]。

2.3 ICU护士道德困境主要来源

2.3.1 无效医疗

随着医疗科技的发展，大型医疗设备不断投入使用，医疗救治能力有所提高，特别是在ICU对生命维持技术得到了提升，但生命的维持不等同于救治，在医学上来讲也许维持的仅仅是生命体征这一串数字，对于终末期患者而言这一串数字并没有什么意义，可能增加的是患者的痛苦。因此，对于受过专业教育的护理人员来说，这种维持体征的做法和自身的价值观、认知是背道而驰的，这样的护理活动是无效的。

2.3.2 失败的妥协

ICU患者病情危重，复杂多变，随时都有生命危险，需要护理人员24小时密切监护，西方人对生命尊严的追求较高，当患者疾病陷入不可逆期时，医生、护士、家属对这一看法可能有所不同，不同的看法就会存在不同的医疗选择。如果患者生命周期有限，却坚持治疗追求生命的长度，结果可能是加重患者痛苦、占用医疗资源，与护理人员的价值观念相违背，当护士努力与患者及其家属沟通后，说服不成功时护理人员只能顺从患者及其家属，这种失败的妥协就会相应而来,道德困扰就会产生。

2.3.3 医学动态有关的ICU环境

虽然国外ICU实行开放式管理，但是收治患者的病情都是危急重症，护理人员每天面临的仍是躺在病床限制活动甚至不能自主表达的患者，工作氛围一片凝重，护士工作压力很大，再加上时而有患者离去，久而久之，“缺乏生机”便成了ICU工作环境的代名词，长期处于这种环境之中就会面临道德困境。

2.3.4 与能力欠缺的医生或护士一起工作

在西方国家的研究中发现，当护士与一个能力欠缺的医生或护士一起工作时也会产生道德困境，这种困境来源于同伴的工作能力不足可能会对患者实施非最优化的临床决策，护理人员没有处方权，护士也只有跟随执行非最优化的护理活动。

3 国内ICU护士道德困境研究现状

3.1 研究较少，研究面较窄

国内对道德困境的研究起步较晚，始于2011年孙霞[7]的一篇关于道德困境量表汉化的学位论文，到目前为止与护士道德困境相关的中文文献寥寥无几，其中质性研究仅有一篇[23]，针对ICU护士道德困境仅有一篇现况调查，由此说明我国目前对于ICU护士道德困境的研究还处于较低阶段。

3.2 ICU护士道德困境处于低水平

我国学者武宁等[24]对长沙市413名三甲医院ICU护士进行调查，研究表明ICU护士道德困境处于轻等水平，但程度较一般科室要重，ICU是我国临床护士道德困境较严重的科室，因此护理管理者应注意疏导与心理支持, 营造良好的工作环境及伦理道德氛围。

3.3 道德困境影响护士心理健康

我国学者在研究道德困境相关性时表明道德困境与职业倦怠及离职意愿呈正相关[25]，与职业认同感呈负相关[26]，与同情心疲乏呈正相关[27]，与工作满意度呈负相关[28]，由此说明道德困境对护理人员工作和生活产生了重要影响，不利于护理人才队伍稳定发展，道德困境应该引起护理人员及护理管理者的关注。

3.4 ICU护士道德困境主要来源

3.4.1 无效护理以及虚假希望

ICU的患者病情危重、变化较快，患者随时都有死亡的风险，前一秒费心照顾的患者瞬间就会不幸离去，这就会让护理人员产生虚假希望和无效护理的念头。同时在国内，由于人们“好生避死”，通常家属会要求隐瞒真实病情，坚持给患者鼓励维持治疗，增加患者痛苦，这违背了护理人员的价值观念，让护理人员产生道德困扰。有研究表明，无效护理及虚假希望是产生道德困境的共同来源[29]。

3.4.2 治疗费用的限制和生命终结的争议

虽然ICU的医疗技术比较先进，为患者治疗疾病带来了福音，但是ICU治疗费用也是相当昂贵，由于东西方医疗保障不同，目前在我国经济条件对疾病的治疗有一定影响，如果因为经济原因家属放弃治疗或者最后人财两空都是医护人员不愿面对的现实，这种情况在ICU屡见不鲜，导致护理人员的价值观再次受到冲击，道德困扰便会产生。

3.4.3 与能力欠缺的医生或护士一起工作

ICU的医疗救治能力在某种程度上代表着医院的医疗水平，因此ICU对医护的综合能力要求较高，医护之间不管是资历上还是能力上难免存在一定差距，工作时间越长、经历越丰富、资历越老，对疾病的预见判别越准确，当与资历较低的医生或护士搭班时，内心不由自主会产生一定负担感、紧张感，当对患者进行治疗护理时，对同伴的医疗行为也会过度关注，这样就会形成道德困扰，加重工作时的紧张与焦虑。

4 道德困境影响因素

4.1 个人因素

4.1.1 个人教育程度及伦理素质

有研究表明，护士道德困境与个人受教育水平及伦理素质有关[28]，当护士接受伦理道德教育后其伦理决策能力有所提高，伦理道德素质也会提高，面对伦理问题时就会表现出较轻的道德困境。由于ICU工作繁忙，护士夜班频繁，工作压力相对较大，这就使得ICU护士进行课外学习的热情不高，对于伦理知识的补充不够，面对伦理问题时往往缺乏正确的应对方式。

4.1.2 个人工作经历

我国ICU病房目前都是封闭式管理，ICU收治的患者大多病情危急且重，护理人员在工作中面临生离死别的情况较多，当工作年限越长其工作中经历的各种事件就会越多[30]，在临床上遇到的道德困境越多[24]，如果缺乏较好的方式解决，道德困境就会越积越多，造成的影响越来越大。我国学者申荣华等[31]对河北省6所三甲医院415名急诊科护士进行调查发现，护龄越久道德困境水平越低，因为护龄越长工作经验越丰富，人际交往能力更强，与同事的交往得到的关爱更多。这一结果目前尚有争论，也许与不同的思考角度有关，需要进一步去深入研究。

4.1.3 个人综合能力

有研究表明，与能力层次不同的医生或护士一起工作道德困境的程度是不同的，特别是在医护等级及权利不同的情况下会更加明显。目前，我国护士在科室的成长是通过层级来划分，所参与的医疗活动是根据层级来授权，个人工作能力强授权就多，医疗护理活动执行能力就会强，因此当对患者有益的医疗活动自身不能执行时就会需要同伴的帮助，在这一过程中道德困扰也会产生。

4.1.4 个人人际关系

ICU工作环境充满寂静，缺乏生机，护理人员所能交流的人员非常有限，好的人际关系对于缓解道德困境有很大帮助，当护理人员面临道德困境时会向同伴倾诉，同伴之间就会互相交流经验，寻找合适的方式来冲淡道德困境带来的负面影响，如果缺乏较好的人际关系无处倾诉，这种困境会一直埋藏于心中，久而久之影响护理人员生活与工作。

4.2 特定环境

4.2.1 护理人员短缺

大部分研究表明，道德困境与较低的人员配备相关[32]，人员配备主要表现在数量不足和专业素质不等。无论是数量不足还是素质不等均会加重护士道德困境，加重心理负担。ICU是危重症患者的救治中心，需要护理人员24小时密切监护，因此人力需求更大，同时重症患者病情危重，病情变化复杂需要护理人员有较高的专业素质，对专业知识要求更高，但目前国内护理人员短缺，护理人员学历也参差不齐，加上ICU工作的“脏”和“累”，使得ICU人力资源更为紧张。

4.2.2 ICU特殊的工作环境

ICU封闭式管理，患者病情危重，陪伴医护人员的只有冰冷机器的工作声，时而还处于紧张的抢救之中，有别于其他科室[33]。国外研究表明，ICU护士的道德困境在国外处于中等偏高水平，在国内处于较低水平，这可能与文化差异有关。相比其他科室，无论是在国内还是国外ICU护士道德困境水平均较高，心理问题更加严重。

4.3 外界因素

目前我国医疗改革还在如火如荼地进行，各项医疗政策还在逐步完善，医疗法规[34]、医疗政策以及医疗程序[35]都会对护士道德困境有一定影响。

5 道德困境的影响

5.1 影响护士心理健康

ICU护士经历道德困境后容易产生挫败感、无助感，从而产生焦虑、抑郁，同时会在身体上出现不适，如产生头疼、心悸、睡眠障碍等生理反应[32,36]。从而使得护士工作积极性降低，缺乏动力。

5.2 加重职业倦怠促进离职

道德困境程度越高职业倦怠越严重，工作满意度就越低，离职意愿就越强，最终会使得护理人员辞职流失[2]，不利于护理人才队伍稳定发展。

5.3 影响护理质量

目前，没有专门研究道德困境对护理质量的影响，但是许多学者一致认为过多的精神压力对护理质量有间接的影响[36]。护理人员不能全身心投入护理工作，容易出现差错，特别是ICU患者病情危重需要密切监护，一点疏忽将会对患者造成重大损失。

6 降低道德困境的干预措施

6.1 正念疗法

Vaclavik等[37]运用正念疗法对56名护士进行干预研究，通过自身前后量化对照结果表明正念疗法可以降低护士道德困境程度。这项干预共有六个部分，分别为批判性报告、代码薰衣草袋、生命之树、工作生活平衡委员会、瑜伽课程、正念会议。六个环节有序进行，这一团体干预措施显著地降低了护理人员的道德困境程度，减轻了护理人员的焦虑抑郁，使得护理人员工作充满了积极性。因此，在我国也可以借鉴这一经验对ICU护士进行团体干预，从而降低道德困境对护士的影响。

6.2 反思性汇报

Browning等[38]对43名ICU护士进行为期6个月的反思性汇报教育干预，在干预前通过改良的道德困境量表对研究者进行一个基本调查，然后开始6个月的干预，干预结束后再次使用该量表对其进行测评，最后比较分析两次的统计数据，结果表明护士对干预的反应是积极的，100%的参与者要求在每月或按需的基础上继续进行反思性汇报。同时，这项干预措施不仅减轻了护理人员的道德困境也提高了护理人员专业间合作的意识，并可保护他们免受负面影响，稳定了他们的职业方向，减少护理人员离职。

6.3 道德授权计划

Abbasi等[39]采用方便抽样抽取60名ICU护士作为干预对象，随机分为两组，对照组和试验组各30人，采用修订版护士道德困境量表收集数据，分别在干预前、干预后2周和干预后1个月进行数据收集，以评估60名护士的道德困境变化情况。在这项研究中，发现道德授权计划在降低道德困境的平均分数方面是有效的。我国对于授权的研究较多，特别是在护理管理上应用较成熟，也取得了好的效果。因此，建议护理管理人员将道德授权计划应用到减轻护士道德困境上来，以减少护士的精神困扰，提高护理质量。

7 结语

道德困境一词最早由西方国家引入临床，通过目前的研究发现我国护士道德困境处于低水平，但是它仍然对护理人员的心理和生理都产生着不同的影响，道德困境的产生是伴随医学伦理问题而来的，因此对于这一现象我们无法消灭，能做的就是提升认知。作为护理人员应该加深对道德困境的认知，学会应对道德困境。正念疗法、反思性汇报以及道德授权计划在国外干预效果显著，可以结合我国临床实际情况对护理人员进行干预，从而将其影响降至最低，最终使护理队伍能够健康稳定发展，为患者提供更好、更高效的护理服务。

目前我国对此研究还处于初步阶段，不论是从研究广度上还是研究深度上都有待加强。通过目前仅有的研究发现，我国ICU护士道德困境确实存在，且处于低水平，但高于其他科室，而西方国家研究表明ICU护士道德困境水平处于中等程度，不同国家不同文化之间存在差异，对于出现差异的原因缺乏实证研究。研究类型上目前缺乏质性研究，而质性研究作为量性研究的一个重要补充，对于涉及心理方面研究有着重要作用，对此方面可进行深入研究。由于目前的量性研究有限，数据对比分析存在困难，有些研究结果分析上存在差别，有学者表明工作年限越长道德困境越严重，也有学者研究表明工作年限越短道德困境越明显，对于这些差异还需要学者们进行多中心大样本的研究证明。

护理人员是医院临床一线的主力军，只有护理人员健康发展，患者才能得到更高效、更优质的护理服务，才能促进患者早日康复，医院的护理质量才能得到提升，因此护士道德困境问题值得关注和研究。