基于整合理念开展消化内科教学查房实践与思考

贺 娜，冯 巩，王志玲，申娜宁，刘 卉，马淑云

(西安医学院：A.第一附属医院消化内科，陕西 西安 710006； B.全科医学研究所，陕西 西安 710077；C.教师发展与教学评价中心，陕西 西安 710077； D.第一附属医院血液科，陕西 西安 710006； E.第一附属医学临床实践技能教学中心，陕西 西安 710006)

临床实践与思维能力一直是医学教育的核心，教学查房是这一培养过程中重要组成部分[1]，是医学生将基础知识、基本理论应用于临床实践的“桥梁”，是培养一名优秀临床医生“必经之路”。如何扮演好修建这一道路的“工程师”，不断创新，持续改进，以期提升教学查房质量，完善医学生临床创造性思维的能力是临床教学人员关注的焦点[2]。

整合医学(Holistic Integrative Medicine,HIM)是近年来提出与新时期医疗发展相适应的医学理念，即将其特有的哲学理念，应用于以“生物-心理-社会”的诊疗模式中，是从人的整体出发，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系[3-6]。在此背景下医学教育模式也在随之变化，培养学员整体观、全人观的整合理念成为未来胜任整合医学实践的基本要求[7]。消化内科作为内科学教学的重要组成部分，一直以来都是临床实习的重点科室，在新型医学模式引领下，结合学科自身特点[8]，探索性开展系列教学活动一直是消化内科教学工作的重点所在。现将整合理念应用于临床教学查房全过程的临床实施要点总结如下：

1 整合理念融入教学查房准备

教学查房，顾名思义由“教学”和“查房”两部分内容所组成，不同于医疗查房，后者关注点主要在于疾病进展变化及随之调整的诊疗方案；也不同于单纯的理论教学或模拟教学，是医学生面对真实患者时真正意义的临床查房工作。因此，带教教师在准备教学查房时首先应理解并具备整合“教学”与“查房”这两大特征的能力，融入整合医学理念，方可通过教学查房巩固医学生的基础理论知识，锻炼医学生病情分析及动手操作的能力，同时提高教师整体教学水平。具体实施要点如下：

①教师准备：高等院校附属医院均承担着不同学习群体的带教学习任务，如我院现阶段主要带教学员分为临床本科实习生(简称实习生)、全科医学专业住院医师规范化培训学生(简称全科规培生)和专业学位硕士研究生(简称专硕研究生)。临床带教教师备课时应依学员不同而制定相应教学目标，重点、难点、关注点均应有所侧重，教学设计时应根据大纲要求突显带教查房特点。即同一疾病查房带教，临床实习学员掌握内容主要为典型症状、体征、诊断及规范治疗方案；全科规培生在此基础上关注疾病严重程度的判断，深化上下级转诊理念，疾病康复后社区慢病管理及随访等；专硕研究生查房时应关注于疾病机制认识的深入、诊治进展前沿观点的分析及现行相关指南或共识的解读等。因此，将学员特点整合于教学前准备有利于教学查房工作真正做到学有所用，学有所思，学有所长，也才能真正践行以学员为主体，教员为主导的现代教育思想[9]。

②病例准备：众所周知，消化内科是人体系统、器官最多的三级学科，收治病种及数量亦较其他学科繁杂。因此，教学查房的病例准备，应整合教学要求、患者认知及病情特点等信息，选择具有典型发病特点、症状表现、阳性体征及标志性辅助检查结果的疾病，且患者病情允许教学查房这一医务工作者较多的床旁示范活动。例如消化性溃疡这一常见疾病，除了规律性腹痛及典型的内镜下诊断之外，如能在10～11月份教学查房中选取该疾病，同时教员能再以自己门诊消化性溃疡患者激增(每日可达7～8人)的实例为佐，便能更好地让学员了解该病秋冬发病高峰的特点。相反，如作为溃疡性结肠炎的教学查房，选择一例“直肠赦免”的患者，不仅无益于学员巩固、认识该病的临床特征，且容易混淆炎症性肠病中两类疾病特点区分，增加了学员临床诊治该类疾病的难度，挫败了学员接触临床工作的热情与积极性。另外，患者对于临床教学的认识层次不一，少数人仍认为带学生查房示范就是拿自己当“试验品”“活道具”，多碍于主管医生沟通勉强答应，但在主观上仍不能正视教学查房的意义。这类患者在进行教学查房中往往配合度欠佳，负面情绪较多，将给临床学员带来不良影响。因此，将病例特点整合于教学查房准备工作是确保教学查房质量的提前，也是保障这一教学活动顺利进行的重要举措。

③学员准备：学员进入临床工作后，建立诊治疾病的系统思维比认识某类疾病更加重要。在带教教师任务繁重，无法逐一讲解每一位患者病情特征时，学员充分做好查房准备成为重要。其主要策略即提前熟悉查房患者的发病特点、诊断要点和治疗效果等，整合基础理论及已轮转科室相关疾病的知识，初步评估自己对该疾病诊断与鉴别诊断的能力，积极主动复习教科书、查阅专科书籍与文献，登录消化内科相关网站及关注微信公众号等，分析现病情特点，解答诊治疑惑，评价预后转归等。学员经此提前建立临床诊疗思维，在即将开展的教学查房中便能尽快进入“主体”角色，也能紧跟带教教师查房逻辑分析，连续思考，真正体会临床医疗职业特性及乐趣，而不是仅仅作为拿小本埋头苦记的“旁观者”“客串者”。因此，学员提前整合自己所学、所思和所想于教学查房准备工作，是做到互动式教学、高质量教学的必要举措，也是提高学员临床工作热情，培养学员临床职业素养的重要途径。

2 整合理念融入教学查房环节

我科现教学查房多分为示教室介绍(查房目的及病例汇报)、床旁查房及示教室总结三个主要环节。全程由实习学员、带教教师和查房主持三级成员组成，均关注整合理念的应用与强化，依查房程序，具体体现如下：

①示教室汇报：由学员自行推荐组内汇报人，要求必须脱稿叙述病史，同时由查房主持人检查病历等医疗文书的书写规范性。汇报过程中，其他学员可以充当带教教师或评委角色，补充或纠正病史采集系统性，阳性体征描述准确性及辅助检查选择与解读恰当性等。此方式可以整合互补每一位学员对于病历第一手资料采集的优势，规范病历书写，将教学指导意见惠及到每一位学员，解决了“强弱差距”的教学结果[10]。

②床旁查房：该阶段内容已有患者参与，带教教师应在进入病房前整合患者及病情特点向所有参与查房人员强调注意事项，如年轻女性腹部查体隐私保护；恶性肿瘤的患者，避免出现 “癌”“转移”等用语。在进入查房教学中，带教教师及查房主持人，应根据患者配合及与学生交流的程度不断引导启发诊疗进程如急性胰腺炎的教学查房，围绕“腹痛”理解其五要素记录的真正目的所在，掌握每一要素所提示的诊断与鉴别诊断；查体示范中，同样在学员相互点评，带教教师补充的基础上，查房主持人则在指导消化内科查体规范性的同时，应用整合医学理念，打破专科思维局限，提升学员“触类旁通”的悟性，如引导思考腹部 “视、听、叩、触”查体顺序为何有别于其他专科查房顺序的原因；理解从整体到局部、从健康部位到病变部位的查体理念建立的必要性；强调掌握阳性体征临床意义，更要关注阴性体征提示的排除价值等。学员以此收获的不仅这一个疾病的查房学习，更重要的学习类似疾病的诊疗思维。另外，在查房教学中，带教教师及学员应将对患者的人文关怀渗透于查房指导全过程，如问诊中对患者的尊称、触诊中询问患者感受及教学结束后对患者的致谢等，以此培养学员的全人观，提升医患沟通能力，构建和谐医患环境。

③示教室讨论：该环节主要由查房主持人整合学员、病例特点进行教学设计。首先，对教学内容讨论冠以高度概括性名称，如“无渊之水何处来？”(腹水为主的疾病)、“痛定思‘痛’”(腹痛为主的疾病)等增加学员学习的趣味性与记忆的深刻性；其次，设计逐层深入的引导启发式提问，杜绝“一言堂”。例如，作为急性胰腺炎的查房病例，试问学员为何要选此病例作切入点，引入发病特点，并探讨与急诊、普外或ICU见到的急性胰腺炎有何不同，由此来讲述该病分型、分期特征；为何ERCP是治疗胆源性胰腺炎的重要手段，也是引发胰腺炎的常见操作，有无预防措施，最后通过动画演示不仅让学员理解病因治疗的重要性，也理解任何治疗的双面性的客观事实，同时关注到该类并发症热点研究。这样的讨论设计不仅能整合学员所学知识，紧扣主题，又可适当延伸，弛张有度，对于提升临床教学效率，开创临床教学思维均有重要的意义。

3 教学查房后的整合理念

组织一次教学查房活动后，是否实现原定的目标，是否收到应有的成效，是否助力于“教学相长”的提升，这就需要我们做好教学查房后的分析总结工作，以此评价教学质量。而将整合医学理念融入这一工作中同时至关重要。具体体现如下：

①病例评估：针对不同的学员，依其大纲要求知识点选择合适病例。其目的即为通过教学查房，置大纲知识点于病例分析讨论中，于病史采集及患者沟通中，学以致用。这一过程可采取简单的直接提问法，也可以鼓励学员主动阐述，亦可结合出科考试内容等，总之不必拘泥形式，终以全面客观地评估本次教学效果为原则，真实了解教学质量，方可对后续教学改进与持续提升起到积极促进作用。

②学员评估：不同层次的学员，应根据本次教学查房，整合教师要求内容、自己准备内容、实际查房内容等几方面，评估自己是否能单独出色胜任该疾病主管医生，以后诊治中应该坚持哪些优点，弥补哪些不足等展开讨论。同时也可提出对带教教师和科室组织该类活动时的期望和建议。由此形成系统性持续改进教学质量的互动体系，给临床教学工作注入新元素、新活力。

③教师评估：带教教师及查房主持人对每次教学活动都进行认真总结，根据学员评估及教学目标的达到率，整合学员、患者、病例三者特点，认真分析、总结，评估启用新理念教学后的效果，保持创新性教学理念的同时，严肃客观对待教学查房中缺陷，进一步提出完善措施，改进方案，从而全力提升教学质量。

4 整合理念应用于消化内科查房中的瓶颈

消化内科教学系列活动中融入整合理念时，虽在教学质量及学员满意度提升取得了一定成绩，但在实践中存在一些问题。如带教教师及查房主持人对整合医学认识程度不一，难以做到同质化教学，故不同批次的学员收效差异较大；科室及教学部门对于不同带教教师的评价尚无统一标准；教师与学员的主观能动性有待于进一步促进等。另外，整合医学是多方位、多维度地诊治疾病，要求教员具有较高的理念水平，扎实的带教水平，饱满的带教热情方可引导学员进行查房内容深入整合，同样学员应在查房病例中不断提出问题，并积极寻找或探讨解决问题的方法，这样才能将自己的基础理论或其他专科知识有效整合后反复应于用临床实践，将助于建立完善缜密的临床整合思维，成为一名合格优秀的临床医生。

综上所述，整合医学理念倡导的新医学时代，将整合理念融入消化内科教学查房活动，是改革与创新，也是挑战与提升，始终围绕“疾病-患者-教学”为中心，不断思考与实践，最终开创基础与临床整合、技能与人文整合、专科与全科整合的医学教育新局面。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明：贺娜、冯巩、申娜宁、刘卉：提出论文构思及撰写论文；王志玲、马淑云：总体把关，审订论文。