无痛胃肠镜静脉麻醉镇痛镇静方法研究进展

刘玲，李建华

(内蒙古自治区精神卫生中心，呼和浩特 010010)

随着内镜技术日臻完善，消化道内镜检查已成为患者管理的重要组成部分，特别是在消化道肿瘤的筛查中表现出越来越高的可信度[1]。作为胃肠道内镜手术的重要组成部分，静脉镇痛镇静对改善患者舒适度、缓解患者焦虑、减少患者对事件的痛苦记忆以及辅助胃肠镜检查医师完成内镜检查起着重要的作用[2]。

从以固定程序为中心的传统镇痛镇静术到借助计算机算法进行智能辅助的个性化镇痛镇静，医学设备随着技术的完善不断迭代。整个镇痛镇静过程更多释放了应该完全由人工实施的流程。医护人员可以更多地将注意力集中到受检者的生命体征监测上，以获得更加丰富而精确的监测数据，从而对整个内镜检查有良好的把控，并最大限度地降低风险。由于镇痛镇静效果与镇痛镇静水平的深度密切相关，而镇痛镇静水平的深度又取决于整个内镜检查的复杂程度以及可能持续的时间、患者的个体特征、身体状况、麻醉医师与胃肠镜医师的主观经验判断等。所以，如何在安全性与舒适性的基础上实现恰到好处的镇痛镇静深度是麻醉医师关注的焦点。现就无痛胃肠镜静脉麻醉镇痛镇静方法的研究进展予以综述。

1 强化(传统)镇痛镇静术

强化镇痛镇静术是一种基于固定的程式，由医务人员在特定的时间内对患者进行连续或间断静脉注射镇痛镇静药物以达到镇痛镇静效果的技术[3]。早期的强化镇痛镇静技术在药物使用剂量、用药时间以及操作手段方面比较机械，较少考虑受检者的个体差异。即使考虑到上述因素，通常也是根据医师的经验水平对受检者的生命体征及其反射判断进行药量判别。镇痛镇静效果的信息反馈主要源于医护人员对受检者镇痛镇静程度所做出的主观判断，这种判断通常会出现偏差。特别是运用在胃食管反流病射频治疗等较复杂及耗时较长的治疗中，镇痛镇静深度更难以把握，风险显著增加[4]。因此，强化镇痛镇静术可能导致麻醉医师用药过量或不足，用药过量由于镇痛镇静过度可能导致呼吸抑制或低氧血症以及血压降低、心率减慢、苏醒延迟等并发症；而用药不足可能导致镇痛镇静效果不佳，增加患者痛苦以及无法顺利进行内镜检查，甚至由于患者的体动而造成消化道出血及穿孔等严重并发症[5]。

因此，强化镇痛镇静术主要应用于镇痛镇静技术不发达以及特殊时期或特定条件下的镇痛镇静，如短时胃镜、肠镜的检查[6]。但由于强化镇痛镇静术操作简单，使用仪器设备容易且经济实用，对于一些基层医院及条件有限的医疗机构仍然有其适用性。此外，一些特定条件下(如对慢性阻塞性肺疾病加重期患者的治疗[7]、抗焦虑预防桡动脉痉挛和自发性脑出血术后的短程强化镇痛镇静[8]的治疗)，强化镇痛镇静术仍适用，而且对于自发性脑出血术后短程强化镇痛镇静的患者在后期康复方面有很大的帮助[9]。

2 患者自控镇痛镇静术

患者自控镇痛镇静术是一种为处于内镜检查或术中的患者提供更为安全、有效、舒适及易于控制的镇痛镇静技术[10-11]。自控镇痛镇静术是继患者自控镇痛后发展起来的一项源于患者自控镇痛术的临床应用技术[12]，通过使用药理和非药理的方法，最低限度地抑制患者意识状态，患者可独立保持连续的呼吸道通畅，对语言命令和生理刺激有一定的反应，并且对呼吸和循环影响较小，尤其对于高血压、冠心病患者较为有利，可以减少心肌耗氧量[5-6]。

与传统的强化镇痛镇静术相比，患者自控镇痛镇静术更多地考虑了患者的身体特征、精神状况以及对药物的敏感性等因素[2]，真正体现按需给药。在患者自控镇痛镇静术系统中，患者指导输注系统释放药物直至设定点[2,7]。Lu等[13]在系统研究患者自控镇痛镇静术与传统静脉镇痛镇静术时发现，在镇痛镇静效果方面，两种方法均可行和有效，但在脉搏血氧饱和度和低血压发生率方面自控镇痛镇静术具有显著的优势。目前，更多的患者自控镇痛镇静术应用于临床实践，特别是对年龄较小和风险较高的患者尤其适用，同时还可有效减少患者术中不良反应[14]。

一项具有前瞻性及随机性的对照研究比较了患者自控镇痛镇静术中丙泊酚和瑞芬太尼的镇痛镇静效果，结果显示，应用丙泊酚和瑞芬太尼的患者自控镇痛镇静术是一种安全且广为内镜受检者接受的镇痛镇静技术[15]。此外，使用丙泊酚和瑞芬太尼组患者自控术的镇痛镇静时间和恢复时间显著短于使用瑞芬太尼和咪达唑仑组患者的自控镇痛镇静术[16]。有研究表明，丙泊酚和瑞芬太尼组合的综合镇痛镇静效果明显优于瑞芬太尼和咪达唑仑组[17]。患者自控镇痛镇静技术在环境较为复杂以及耗时较长的消化道治疗手术中也存在一定的局限性，但在胃肠道内镜检查中，无论是受检者还是检查医师均广泛认可[18]。

3 靶控输注

靶控输注自1996年商业化推出以来，已经成为静脉麻醉药管理的既定技术[19]。靶控输注是对不同性别、年龄、体重的患者，借助计算机的帮助来控制注入体内的全身麻醉药物，从而提高全身麻醉的可控性，以达到适宜或预期的全身麻醉深度。靶控输注以药动学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标而编入计算机程序，由计算机控制的电子输液泵设定输注速率给药，以维持机体适宜且稳定的血药浓度，实现血浆浓度或效应部位浓度稳定于预期值(靶浓度值)。

靶控输注技术在复杂的消化内镜手术中的应用更加广泛，在舒芬太尼联合咪达唑仑及连续输注丙泊酚镇痛镇静、镇痛麻醉下进行治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术时，患者麻醉效果确切、入睡和苏醒速度均较快，恶心、痛苦等不良反应显著减少，同时可减少患者术中焦虑、呛咳、躁动，使患者手术期心率、血压、呼吸、脉搏血氧饱和度等生命体征趋于稳态，且安全性较理想[18]。超过95%的患者对治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术的整个过程无不良回忆，减少了患者的焦虑与精神创伤，使患者对治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术的满意率提高[20]。

靶控输注技术用于内镜检查中提供最佳镇痛镇静方案。现代靶控输注系统的特征表现为越来越多的附加选项和特征。如不同药动学模型和应用模式之间的选择综合描述了药动力学模型、应用模式和协变量的影响之间的差异以及给药的后果，目的是为现代靶控输注系统的用户阐明潜在的科学概念和临床实践的相关性[21]。靶控输注试图提供最佳的镇痛镇静解决方案，通过药动学模型来预测患者血浆，并允许麻醉医师设定特定的浓度，以使靶控输注系统自动达到期望的浓度，且能够快速完成并维持麻醉医师的预定血浆或效应部位浓度，从而有效避免在内镜手术中的镇痛镇静不足或过度镇痛镇静[22-23]。

目前，用于丙泊酚给药的靶控输注装置在部分国家和地区得到了批准，Chang等[22]的研究确定了靶控输注作为内镜检查手术镇痛镇静的经典方法，通过使用麻醉质量评分来评估不同镇痛镇静方案的质量，靶控输注方法允许药物浓度快速滴定以达到良好效果。有研究证实，内镜检查的靶控输注镇痛镇静提供了安全有效的镇痛镇静作用，并且镇痛镇静质量较好[24]。Wang等[25]评估了丙泊酚的靶控输注是否能提供较手动控制输液更好的镇痛镇静效果，以培养缺乏经验的麻醉学从业者，结果显示，对于结肠镜检查的镇痛镇静，靶控输注是一种更有效、安全的麻醉从业技术，可以解决对镇痛镇静药物敏感性的个体差异和所需的镇痛镇静程度的不同偏好，从而为每例患者提供最佳镇痛镇静方案。

4 智能辅助个性化镇痛镇静术

目前，个性化医疗和精准医疗已成为全球医疗界的热点，智能辅助个性化镇痛镇静术为其中之一。智能辅助技术的应用给医护人员提供了极大的便利，节约了更多有效工作时间，以便有更多的时间评估患者，使患者更快、更早地康复出院，很大程度上缩短了患者的住院时间，降低了患者及家属的经济负担。

智能辅助个性化镇痛镇静术是一种通过使用计算机算法，基于患者对刺激和生理特征的反应，向患者血液中输送丙泊酚，以达到轻中度镇痛镇静的技术。通过对药物输送做出相应调节，可以检测出过度镇痛镇静的迹象，从而自动调整或自行终止输注进程，实现对患者的全面监控，调整镇痛镇静程度；基于可量化的生理参数计算和递送适当量的丙泊酚，寻求使丙泊酚镇痛镇静的递送可预测、精确和安全[26]。美国胃肠内镜学会技术委员会对新的或新兴的内镜技术进行评估后发现，内镜检查组给予丙泊酚及瑞芬太尼镇痛镇静可能是不精确的，因为在整个手术过程中，持续地判断镇痛镇静深度，舒适度和安全性可能会因为内镜手术中固有的干扰而受到影响[27-28]。即使是麻醉医师在结肠镜检查期间给药，治疗指数也较低，并且可能发生过度镇痛镇静[29]。

基于患者对刺激和生理特征的反应，智能辅助个性化镇痛镇静术提供了一种更有效的方法来确定安全有效的丙泊酚及瑞芬太尼剂量。闭环目标控制系统或连续脑电图记录用于评估镇痛镇静深度，患者控制平台也可以被使用，这些装置能够帮助医师滴定丙泊酚给药和控制生理功能[30]。研究表明，智能辅助个性化镇痛镇静可提升内镜医护团队准确使用丙泊酚及芬太尼的可行性，对于常规内镜检查者，镇痛镇静效果较好且术后恢复时间快[31]。目前较为流行的智能辅助个性化镇痛镇静系统主要是美国强生公司推出的自动麻醉机SEDASYS[32]，SEDASYS自动麻醉机系统可以自动提供药物丙泊酚及瑞芬太尼，用于中度至重度镇痛镇静，而且能够对患者进行全面的监测，并通过控制相应药物输送量来调节镇痛镇静深度[33]。

因此，从临床应用的优势来看，智能辅助个性化镇痛镇静系统为未接受过全身麻醉培训的医疗保健专业人员提供了可行的镇痛镇静技术支持，特别是在轻度至中度丙泊酚镇痛镇静使用中较适宜，而且该装置可用于接受常规内镜检查[34]。但是仍然需要进一步研究以确定智能辅助个性化镇痛镇静系统在高危患者和特殊程序中的适应性。如智能辅助个性化镇痛镇静在紧急状况下表现出的灵活性较差，还有待进一步提升；此外，政府部门对相关设备的监管也可能成为大批量临床推广的重要影响因素[35]。

5 小 结

静脉镇痛镇静麻醉不仅能减少患者的痛苦体验，而且具有更好的依从性。随着技术的发展，新型镇痛镇静药物及智能辅助设备为相关麻醉从业者提供了便利，同时也对麻醉从业者未来的职业生涯提出了巨大的挑战。此外，随着人们对舒适化医疗水平要求的不断增加，舒适化医疗技术的运用在各种检查与治疗中的方法受到广泛关注。因此，麻醉人员在合理使用新型药物设备的同时，更应重视麻醉前的详细评估、术前仪器及药品的准备、药物的适用性、术中严密监测、紧急情况处理以及麻醉后期管理等系统性协同，同时也应重视医护人员的能动性。