肺栓塞的影像联合诊断价值的探讨

李树峰，张震

(中国医科大学附属第一医院超声科，沈阳 110001)

肺栓塞是一种由各种来源的栓子造成肺循环障碍的病理生理综合征，其中栓子大部分为血栓，来源于下肢、盆腔和腹部，可出现于外科手术后[1-2]。肺栓塞十分危险，一方面其起病急、病程进展迅速，患者主要表现为呼吸困难和胸部疼痛，病死率极高；另一方面其误诊率和漏诊率较高，易被误诊为肺炎或冠心病。误诊和漏诊的原因是肺栓塞的临床表现无特异性易被忽略，或与其他心肺疾病的影像学表现所混杂[3]。有学者提出，全球由于误诊、漏诊而死亡的肺栓塞患者高达67%～79%，在国内更是高达80%，但是如果能够及时诊断和治疗，其死亡人数可下降8%。因此，早期诊断和及时治疗对于降低肺栓塞患者的病死率、改善预后有重要意义[4]。

目前常用的检查方法为X线平片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、心电图、超声和造影检查等。以往X线平片是诊断肺栓塞的首选检查方法，优点是简便、价廉，但其灵敏度和特异度劣于其他检查。X线造影是肺栓塞检查的金标准，但其对设备的要求高、对患者的损伤大等缺点限制了此方法的应用。近年来随着科技的进步，CT、MRI、心电图及超声心动图等技术的发展十分迅速且广泛应用于肺栓塞的诊断，然而由于临床患者的多样性、特异性及每种检查的局限性，很容易发生误诊和漏诊[5]。目前单一的检查方法并不能彻底取代X线造影，故在对不同影像学检查进行讨论的同时对多种影像学技术联合诊断的意义进行分析，旨在从有创检查提升为无创检查、逐步提高确诊率。有证据表明，多种检查方法联合诊断效果优于单一检查方法[6]。目前常见的联合诊断技术包括多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)联合MRI、CT造影联合双源CT双能量肺灌注成像(dual energy perfusion imaging，DEPI)、磁共振肺灌注成像(magnetic resonance pulmonary perfusion，MRPP)联合磁共振血管成像、MRI多序列联合、超声联合心电图、超声心动图联合多部位超声等。现主要针对肺栓塞的影像学意义和联合诊断的应用进行综述。

1 单一影像诊断模式

1.1X线 目前X线平片大多作为肺栓塞的筛查方法，也可作为排除其他疾病的粗略手段[7]。肺栓塞患者发病后的一段时间内会出现肺动脉高压和肺部分区域缺血性改变，故X线平片表现为肺和心脏体积的改变及肺门截断征，当出现肺门截断征时则表示栓塞已经累及30%的肺动脉，其因缺血而出现的肺纹理减少和不规则斑片阴影被学者称为“驼峰征”[8]。

X线平片的突出优点是简单、价廉、实用，然而在肺栓塞的实际诊断中，越来越多的调查研究显示X线平片的灵敏度和特异度不如其他检查，而且只有当患者发病时间>12 h、栓塞累及到一定程度后才会出现X线征象，故单独应用X线平片有极高的误诊率和漏诊率，只能用于排查其他疾病[9-12]。

X线造影作为传统的肺栓塞检查方法，其准确度可达95%，而且能够比较清楚地展现出栓子的位置和栓塞的范围，近年来其从传统的X线造影发展为数字减影血管造影，数字减影血管造影在加强了对患者肺段及肺段以上栓塞观察的同时还有助于了解肺循环情况，但是由于数字减影血管造影操作烦琐复杂、对设备的要求高、费用高，并且容易使患者出现并发症而导致死亡等缺点，加上限制因素较多且只能显示血管腔，而不能显示血管壁，所以已经逐渐被CT和MRI取替[13]。

1.2CT 随着CT技术不断进步和新技术的出现，其灵敏度和特异度得到很大提升，逐步成为诊断肺栓塞的首选方法。目前常用的检查方法有CT平扫、MSCT、DEPI以及电子束CT，其中MSCT联合肺动脉成像技术具有无创、快速和精确等优点，成为目前比较常用的检查方法。

肺栓塞发生时，栓子对血管的阻塞程度可分为完全闭塞和部分闭塞，出现完全闭塞时，CT显示造影中断、显像低密度影、肺动脉高压扩张；出现部分闭塞时可以分成中央型肺栓塞和非中央型肺栓塞，中央型肺栓塞的CT显像为“轨道征”，非中央型肺栓塞的CT显像为形状不规则、程度不均匀的充盈缺损，除不同程度的充盈缺损外，肺栓塞的典型CT征象还有肺梗死灶、马赛克征以及肺动脉、叶间动脉、支气管动脉不同程度的扩张[14-16]。

MSCT在采用高清探头的同时，不断缩短扫描时间、提高图像质量，然后通过多平面重建、最大密度投影、容积再现等后期处理技术将肺动脉从各个方位和角度展现出来，以达到判断栓塞部位、程度以及预后的目的[17]。很多学者对MSCT与其他检查方法进行分析比较，发现其确诊率、特异度和灵敏度明显高于X线平片、CT平扫等检查方法[18-19]。在造影剂方面，有研究表明使用低剂量造影剂不会影响检查结果，但可以明显减少患者的身体负荷、降低不良反应发生率，在一定程度上消除静脉污染[20-21]。

不同的检查方法有不同的特点，有学者发现当CT平扫出现异常高密度影时结合患者的临床表现可以确诊肺栓塞，且CT平扫具有普查、快速的优点[22]。当栓塞位于肺动脉下级分支时，医师可以通过电子束CT精确判断栓子的位置，对患者血管壁的情况进行评估。DEPI是随着图像处理技术不断进步而产生的新方法，其优点为灵敏度和空间分辨率高、辐射小、扫描时间短、可有效避免因患者呼吸运动产生的伪影，同时还可以通过反映肺组织的血流变化得到患者更多的解剖信息从而间接诊断肺栓塞，所以DEPI对小栓子栓塞有较高的检出率[23-24]。目前对于DEPI在诊断肺栓塞过程中出现的不均匀灌注是伪影还是图像处理错误方面的问题仍存在争议，说明DEPI检查的准确度并不是100%，而且在实际诊断过程中，DEPI容易受重力的影响造成误诊和其他肺部疾病，故一般不单独使用[25-26]。

1.3MRI 随着增强MRI等新技术的出现和逐渐完善，MRI在诊断肺栓塞中起到的作用也越来越大，其中常用的手段有MRI平扫和MRI增强，并且近年来MRPP也逐渐受到人们的关注。在MRI显像方面，MRI平扫主要通过模拟X线造影以显示血管，但MRI平扫对小栓子的诊断能力较差。MRI常用的序列有自回旋波脉冲序列和梯度返回波脉冲序列，自回旋波脉冲序列中栓子表现为中等信号，梯度返回波脉冲序列中栓子表现为低等信号，但是两者均不可直接诊断肺栓塞[27]。对于增强MRI，其优势在于扫描速度快，注射对比剂后有效减少了周围因素的干扰，最后通过多平面重建或最大密度重建可以得到较为清晰的图像，极大地提高了检查的灵敏度和特异度，有报道称其对急性肺栓塞的确诊率已经接近甚至超过了MSCT造影[28-31]。

MRI作为一种无创且无辐射的检查在临床中的应用十分广泛，在肺栓塞的诊断过程中，MRI可以实现多维成像，一方面可以在没有对比剂的情况下对肺动脉进行评估，如碘过敏患者的诊断[32]；另一方面，在使用对比剂后不仅一定程度上提高了检查的确诊率，还可以有效鉴定栓子的形成时间，对急慢性肺栓塞的鉴别有重要意义。但是目前MRI的应用还不是十分普遍，因为MRI费用较高、检查时间长，故不适用于危重症患者和耐受能力差的患者，此外还不适用于使用心脏起搏器、支架的患者，并且MRI对周围性肺栓塞的确诊率不高也是阻碍其应用的一个因素。

1.4超声 超声检查因具有操作简单、得到结果迅速等特点逐渐受到人们的重视，目前超声大多用于筛查或与其他检查配合进行。常用的超声检查有超声心动图、周围血管超声、经支气管超声和肺部超声，近年来超声造影也被逐渐应用于临床。在超声显像方面，进行超声心动图检查时，患者应处于左侧卧位，选取大动脉短轴切面、心尖四腔心切面、胸骨左侧常切面等观察肺动脉有无栓子及扩张情况、右心房和右心室有无栓子及扩张情况。一般来说，肺栓塞患者会出现直接征象或间接征象，肺动脉中是否直接出现栓子是诊断肺栓塞的有力证据，但如果栓子出现于右心中，可高度怀疑为肺栓塞，但不能直接确诊，因为右心栓子型肺栓塞仅占2.6%[33]；当发现患者出现右心增大、肺动脉高压、室间隔反常运动、三尖瓣反流、腔静脉增宽等间接征象时也可高度怀疑为肺栓塞。肺部超声主要特征为楔形低回声梗死灶，病变周围有多条血流出现，有时也可伴随积液出现[34]。

超声检查具有实时、便宜、操作简单、图像直观、无创无辐射、禁忌证少和可重复率高等优点，可对肺动脉主干和右心进行快速检查且优于其他技术。超声心动图可以有效鉴别急慢性肺栓塞和心脏急性病变，且超声心动图也可以对患者溶栓治疗后的效果进行评估，但是超声心动图对于血流动力学稳定的患者进行检查的准确率不高[35-37]。近年来，肺部超声的灵敏度和特异度有很大提高，有望在临床诊断中发挥更大作用。此外，周围血管超声和支气管超声的开展对于肺栓塞的预防和诊断也有重要作用，有研究表明，心肺超声联合周围血管超声检查时，其确诊率可接近CT造影[38]。但是临床上大多数医师不选择超声检查作为肺栓塞的确诊依据，因为目前单独使用超声检查的灵敏度和特异度均不高，无法直接诊断肺栓塞，所以仅作为筛选肺栓塞的首选依据。总之，超声检查的实用性较强，可有效观察患者的血流动力学特征、对危重症患者状态以及治疗后进行评估，但是确诊率较低是限制其临床使用的关键因素。

2 联合诊断

X线造影是肺栓塞检查的金标准，但由于其为有创检查且对设备要求过高，所以目前多用在介入治疗中。肺栓塞是一类发病隐匿却进展快速，容易被误诊、漏诊的疾病，需要早期诊断，尽快治疗，而目前主流诊断肺栓塞的技术都有其自身的局限性，所以需要联合诊断。

2.1CTPA联合DEPI 目前CTPA和DEPI均是诊断肺栓塞的热门技术，并随着技术的不断改而逐渐完善，其诊断效率不断提高。DEPI具有极高的空间分辨率，并且成像时间短、图像伪影少、能够清晰地发现病灶，由于其对肺血流灌注敏感对肺段及肺段以下小栓子的诊断有特殊意义，但是由于其他可以导致肺灌注减少疾病的干扰增加了DEPI的误诊率，故无法单独确诊肺栓塞[24]；对于CTPA，MSCT的推广应用使其拥有了高清探头和一系列复杂的后期处理技术，对栓塞部分的影像观察更加细致，可以排除其他疾病的干扰从而降低误诊率，但缺乏对肺小血管内栓塞的确诊能力[39]。有研究表明，肺段以上出现栓塞时，CTPA和DEPI的诊断灵敏度无差异，但肺段以下出现栓塞时，DEPI的诊断灵敏度略高，CTPA的诊断特异度更高，故两者应联合应用于肺栓塞的诊断可为临床医师提供更好的解剖学证据，对确诊肺栓塞有极大的影像学意义[40]。

2.2超声联合心电图 心电图作为一种简便易行的检查方法，广泛应用于临床。肺栓塞发生时常伴随心功能改变，可以直接体现在心电图检查中，其主要表现为心律失常、肺性P波、ST段的动态改变以及右束支传导阻滞等，但是由于存在多种鉴别诊断，所以不能直接确诊[30]。有学者认为，心电图联合超声检查时，超声显示的血流动力学特征和心电图显示梗死大致部位的准确率接近CT造影[41]。然而田莉莉和黄君[42]研究发现，肺栓塞发生时，心电图虽然100%改变，但超声显示其对肺部血管栓子的发现不足50%，所以即使两种检查具有设备要求简单、操作容易、快速、价廉的优点，并有联合检查确诊率高的优势，但仅适用于基层医院对肺栓塞的早期判断。

2.3超声心动图联合多部位超声 研究发现，肺栓塞的栓子较多源于下肢静脉血栓，因此对下肢静脉进行血管超声探查具有重要诊断意义，而单独使用超声心动图或下肢静脉超声其确诊率均低于两者联合使用[43]。有学者通过对比单独使用超声心动图、下肢静脉超声探查和两者联合诊断肺栓塞发现灵敏度分别为48.28%、70.11%和93.10%，特异度分别为41.18%、64.71%和88.24%，说明两者联合具有更高的临床价值[44]。季青等[45]对145例肺栓塞患者研究发现，下肢静脉栓塞的患者中肌间静脉栓塞占67.74%，周围型栓塞占61.29%，而超声心动图同时联合肺部和下肢静脉超声探查的灵敏度和特异度分别为90%和86%[36]。综上所述，超声心动图联合多部位超声时，肺栓塞的确诊率、诊断价值均提高，同时能够在一定程度上取代CT血管造影，随着超声技术的不断进步，其有望成为肺栓塞的确诊手段之一。

2.4MRI多序列联合 MRI多序列联合检查时可以提高确诊率，对急性肺栓塞的诊断有重要参考意义，对于外周型肺栓塞的诊断其特异度和灵敏度可达97%和95%。MRPP具有检查时间短且空间分辨率、时间分辨率高等常规MRI不具备的优势，但是特异度和灵敏度低仍是限制其推广的因素，所以MRPP与MRI联合使用可以直接排除其他导致肺血流减少的疾病，提高诊断效率[46-47]。也有报道显示，MRI联合MSCT使用的确诊率高于其中任意一项单独检查[48]。

3 小 结

近年来，肺栓塞的发病率呈上升趋势，其主要特点是起病急、进展快、病死率较高，早期诊断和及时治疗是降低患者病死率的关键。所以影像学检查对于肺栓塞的诊断越来越重要，一方面，随着科学技术的进步和各类影像检查技术的不断完善，可以使病灶更加直观地显像，对于肺栓塞的诊断治疗有重要意义；另一方面，多种联合检查的出现可以有效避免单一检查中存在的不足，对疾病的诊断价值更高，有望在未来成为确诊肺栓塞的主要手段。