急性冠脉综合征中医病机探讨

曹宇博，张 哲

(1.辽宁中医药大学 第一临床学院，辽宁 沈阳 110033；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

急性冠脉综合征(ACS)的主要临床表现为突发性剧烈胸闷痛、气短持续不解，甚至出现大汗神昏等症状。目前，西医认为ACS的发病机理主要是冠脉血管内皮因子异化及血小板聚集等导致不稳定斑块的破裂和血栓形成，从而引发一系列病变[1]。祖国医学早在《内经》中就提出“真心痛”“厥心痛”“胸痹”“心痛”等概念，并对其症状进行了简单描述，这些症状与当代医学记载的ACS的临床表现极为类似，至汉代张仲景对胸痹之病进行了详细描述，并对其病因病机进行了系统探讨，提出了“阳微阴弦”学说。现代医家结合现代人生活方式和生活环境的改变，从最初的阳微阴弦病机出发，对急性冠脉综合征的中医病机研究进行了不断深入和完善，现将研究进展作如下归纳总结。

1 ACS属本虚标实之证

张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出“阳微阴弦”的论述，“阳微”提示胸阳不振、无力化津，“阴弦”指阴寒水饮斡旋于胸中，故张仲景认为本病属本虚标实之证。王瑱等[2]对急性冠脉综合征的证型分布进行了研究，发现虚实夹杂是急性冠脉综合征的基本病机，并且血瘀及其兼证、阳虚及其兼证显著高于其他证型。陶文强等[3]经过大样本研究，发现急性心肌梗死的首要3个证候要素为血瘀、气虚、痰阻，并对本虚标实的基本病机理论进行了力证。

1.1 气虚-气机升降失常

冠心病的发病人群虽有年轻化趋势，但仍主要集中在肾气始衰的40岁以上中老年人，脾胃为气血之海，阳明脉始衰，则正气亏虚，而五脏中任何一脏的虚损都会影响到心，心之气血不足，就会出现不荣则痛的外在表现。

1.1.1 虚痰瘀浊 杜家经教授提出“虚痰瘀浊”理论，认为“虚”乃冠心病之基，心之气血阴阳，亦有气阴两虚、心脾两虚、心肾两虚，在此基础上，形成了“痰浊、瘀浊”之标[4]。《难经》载“五脏之气相干，名曰厥心痛，其痛者，但在心，手足青者，既名真心痛”，提出厥心痛的病机为气血逆乱。刘大胜等[5]提出从脏腑气机升降角度考虑冠心病的病机，肝失疏泄、脾失升降、心肾上下不济，均可累及心之气血输布障碍，而造成瘀阻之证。在临床上，大怒大喜及饱餐常常为ACS发病的常见诱因，“怒则气上，喜则其缓”，气机紊乱，气血输布失常，壅遏心脉则发为ACS。

1.1.2 阴阳偏倚 《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒……缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”这段论述阐明了寒凝血脉是ACS发病的常见病机。颜德馨[6]根据自己多年的临床经验，提倡在冠心病治疗上以宜温阳活血、行气通脉为主，认为气为血之帅，阳气乃一身之根本。心肾阳虚可致水饮凌心射肺，出现喘促气短，甚至大汗淋漓之亡阳证，阳损及阴，最后发生阴阳离决之重症。沈绍功教授倡导肾为水火之脏，内寓阴阳，因此宜补肾调阴阳。综上，只有五脏调和，无虚实偏倚，阴平阳秘，气血调和，才能身体健康。

1.2 邪实壅遏

ACS包括不稳定型心绞痛和心肌梗死。西医认为这是由于脂质斑块或血栓形成造成的冠脉不同程度的堵塞，部分由于冠脉痉挛。不稳定斑块破裂和糜烂是形成ACS的基础，祖国医学认为标实是ACS发病的必要条件。陈可冀院士在20世纪就指出血瘀在ACS发病中的重要地位。路志正教授提出从湿辨治冠心病，其认为，过食肥甘、劳倦伤脾等多种原因均可使湿浊内生，而湿邪是起始源头，痰浊是中间过渡，痰瘀是最终结局。杨关林教授[7]认为痰瘀互结是ACS发病的必要病理环节，率先提出冠心病痰瘀互结证，其团队基于对确诊为冠脉堵塞并行CAG术的患者进行分析，证实了急性冠脉综合征痰瘀因素与冠脉病变狭窄程度存在着相关性[8]。

ACS发病具有起病急剧、传遍迅速的特点，符合风邪的致病特点。宫丽红教授结合ACS痰浊病因论，提出风痰致病学说，认为当机体受到外界刺激时，“风痰”入络，翻旋梗阻心脉而发为胸痹，提倡在治疗不稳定心绞痛时运用搜风祛痰法，并创建由燥湿祛痰药陈皮、半夏、白术及搜风药全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等组成的稳斑汤，临床证实此汤剂能有效抑制细胞损伤后LOX-1 mRN、ANF-B mRNA及ET-1 m RNA的表达，明显改善血管内皮的功能，减轻内皮损伤，并能有效防止动脉粥样硬化的发展[9]。

2 ACS毒邪致病病机的演绎

《说文解字》对“毒”的解释为：“毒，厚也，害人之艸。”认为“毒”是对人体有害或能产生有害作用的一切物质，具有起病急剧、传变迅速、病变繁杂、凶险难测的特点，并有外毒、内毒之分。ACS发病具有起病急、传变快、病情险峻的特点，这与毒邪的特点不谋而合。

2.1 瘀毒论

此理论认为脂质沉积造成冠脉管腔狭窄是冠心病稳定期的主要病理改变，类似于祖国医学对“瘀血”导致血脉不通的认识，而ACS发病过程中易损斑块破裂合并血栓形成过程中所产生的血管内皮损伤、组织坏死及炎症介质等病理产物，陈可冀教授将其类比于“内生毒邪”，瘀血毒邪的存在加之外来邪气的引动导致了ACS的发病。陈可冀[10]率先提出“瘀毒致变”为发生急性心血管事件的主要病因和关键病机的科学论断，并提出“活血解毒-抑制AS炎症反应-稳定斑块”的治疗思想，其团队在随后的研究中证实加入活血解毒药物治疗ACS的确切疗效。

2.2 热毒学说

《素问·至真要大论》云：“火热受邪，心病生焉。”随着人们生活环境的改变，外部污染加大，生活压力倍增，使得人们情志紧张，容易化生火热之邪，灼伤心络营阴，不通则痛，发为心痛。刘强等[11]依据“火热灼脉”学说，认为急性冠脉综合征(ACS)以气血脉络失和为根基、心脉痹阻为机转，痰瘀日久化生火热毒邪，灼伤心脉为病机关键。从临床症状上看，ACS患者往往伴有胸痛持续不解、口干口苦、汗大出、舌红脉数等表现；故丁书文提出热毒是ACS发病的基础性因素，这类患者素体阴虚内热或阳热亢盛，在多重外界干扰下化火瘀积于心脉，在“社会-生理-心理”模式中，丁书文提出了“毒因热生”“变由毒起”的理论。与此同时，MADJID M等[12]研究发现，ACS动脉粥样硬化血管与健康血管壁温度不同，并与斑块的不稳定性相关。现代医学研究表明不稳定斑块中可能有微生物致病因子，其介导的如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1、6、8(IL-1、6、8)等炎性因子持续或过量释放产生炎性反应，可与内痈热毒“红、肿、热、痛”临床表现相对应。张哲教授[13]就此提出从内痈论治ACS的学说，并运用“清热解毒，化痰祛瘀”理论治疗冠心病，收效甚好。

2.3 痰毒学说

随着人们物质生活水平的不断提高，人们饮食结构的高热量、高脂肪化，往往伤及脾气，使其运化不利，损伤脾胃，又脾虚生湿蕴结于体内，痰浊之邪胶着于中焦，停留日久，酿生毒邪，“痰浊”及“毒”共存，恶性循环，导致“痰毒”内蕴，随着疾病进展迁延，骤发危证险证。张哲等[14]通过化瘀祛痰、健脾解毒法干预不稳定型心绞痛，研究发现，化瘀祛痰、健脾解毒法可改善ACS患者心绞痛程度，并提高患者生活质量。

3 ACS络病学说

在ACS发病时，患者往往伴有痛及肩胛骨，向两臂内侧放射的特点，这与心之脉络的传导方向一致，而经络系统被认为是气血、信息传导的通路，《素问·调经论》有云：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满，则传入于络脉，络脉满，则输于经脉。”十二经脉中循行出络于心部的异常均可导致心脉痹阻，不通则痛，或脉络失养，络虚则痛。早在《诸病源候论》就明确指出“若伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”。相关研究证实中医络脉绌急与现代医学冠状动脉痉挛、血管内皮功能紊乱之间有着密切的关系。

吴以岭教授[15]结合中医理论“气不同功能和脉络四通八达，以通为用”的特点首次提出“气络-NEI网络”的概念，并以“脉络-血管系疾病”指导心血管疾病的治疗，认为络脉瘀阻/动脉粥样硬化，络脉绌急/血管痉挛，络脉瘀塞/血管堵塞或闭塞，是血管系统疾病发生发展共同的关键病理环节。宋书江等[16]研究发现基于络瘀论治的通心络胶囊不仅具有抗血小板作用，而且具有明显降低 ACS患者血清 CRP的作用，其疗效优于氯吡格雷。杨关林等提出了“气络失调，邪伏血络”的病机理论，血络本身功能特点决定了其“多瘀、多虚”的病理状况。气者，人之根本也，有邪气来犯之时，则气络首先受损，牵连血络，血络收缩不利，牵动心脉，发为心痛，因此，气络本虚是发病的根本。寒凝、热结、恼怒等刺激，使得三焦水道运化不利，痰结血瘀伏于血络即发病。邓悦[17]提出心血管疾病“痰瘀伏络”理论，认为冠心病自始至终存在伏邪(伏寒、伏痰、伏瘀)的病理状态，冠心病急性期或发作期正不胜邪，触动内藏伏邪而发病。

王显等[18]结合络病、风痰学说，提出了“络风内动”学说，指出“络风内动”乃急性冠脉综合征的重要病机之一，认为络风内乱于心脉，气机逆乱于心胸，使心之血脉失去其正常的生理功能；王显等还创制了络风宁1号方用于冠心病不稳定性心绞痛的治疗，并研发了以徐长卿为君药的络衡滴丸(以络风宁1号方为主成分)，络衡滴丸在缓解不稳定心绞痛症状、降低血脂水平和降低炎症反应等方面优于通心络胶囊，具有显著的抗炎症作用。从而推断络衡滴丸在稳定斑块、抑制急性冠脉综合征的发生方面具有很大潜力[19]，同时也印证了络风内动学说的合理性。

综上，ACS病机总体上责之于本虚标实，正气脏腑亏虚为其发病基础，痰瘀为其重要病理因素，结合时下人群生活背景，体质因素，现总结各类医家，将络病和毒邪的特征演绎为急性冠脉综合征的传变病机已成为必然趋势。王永炎院士将其总结为“虚、瘀、毒”-虚滞、瘀阻、毒损络脉。

4 结语

古人云“上工治未病”，通过深入总结ACS发病机制的研究进展，并通过对病机的深入探讨，旨在加强临床医生对于ACS的认识。本研究期望能为ACS的精准防治起到更好的作用，为ACS的临床治疗提供更多有益参考。