针刺治疗多囊卵巢综合征的临床应用

田之莹，王昕

(辽宁中医药大学附属医院生殖医学中心，沈阳 110032)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是女性最常见的内分泌紊乱性疾病之一，在育龄期妇女中的发病率为6%～10%，占无排卵性不孕患者的30%～60%[1]，主要表现为月经紊乱、卵巢多囊样改变和高雄激素血症，并伴有其他一些代谢性疾病，如肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)、2型糖尿病等。目前PCOS的发病机制尚不清楚，现代医学认为，PCOS可能是由于遗传因素与环境因素相互作用引起的。在传统医学中，PCOS归属于“月经后期”“ 闭经”“ 不孕”等范畴，认为PCOS多为本虚标识之证，其本在肾虚、脾虚，进一步衍生为气滞、痰湿、血瘀等标识之证。因此，PCOS的中医治疗基础多以补肾、健脾、疏肝为主，根据证型加以祛湿、活血等。针刺是传统医学重要的组成部分，针刺主要通过细针刺入皮肤，到达指定的穴位后，通过手动旋转穿刺针直到得气，或连通电流直接刺激穴位，强度在感觉域和痛域之间。针刺可以通过刺激特定穴位，沿着经络走行调节全身气血循环，改善人体自身调节功能，从根本上获得理想的治疗效果。且针刺治疗PCOS，安全、无不良反应，可以替代口服药物，减少口服药物带来的副作用，同时减轻患者的经济负担。现就针刺治疗PCOS的临床应用予以综述。

1 针刺在PCOS治疗方面的应用

1.1减轻体质量、提高胰岛素敏感性、改善IR IR是PCOS最常见的表型之一，IR和高胰岛素血症能够影响卵巢功能，引起高雄激素血症，影响卵泡发育及排卵。因此，改善IR是治疗PCOS重要的策略之一。针刺或电针都能够增加PCOS患者对葡萄糖的摄取，改善卵巢局部的微循环[2]。在动物实验中，电针和针刺这两种刺激对PCOS模型大鼠胰岛素敏感性和骨骼肌及脂肪组织中相关信号通路的转导有不同影响，均能改善PCOS模型大鼠对胰岛素的敏感性，而手动针刺对糖耐量的影响略好于电针[3]。有研究结果显示，针刺可以上调磷脂酰肌醇-3-激酶信号通路中的下游效应因子蛋白激酶B的表达，从而改善IR[4]。Li等[5]在一组随机对照试验中证实，针刺较单独口服二甲双胍或针刺安慰剂组，能够有效增加PCOS患者胰岛素敏感性，降低IR。PCOS患者多伴有肥胖，而且肥胖有可能会加重IR。针对肥胖的PCOS患者，针刺可以使体重下降[6]，增加肥胖患者胰岛素受体数目，提高胰岛素受体亲和力，改善IR[7]。蔡贤兵等[8]将80例肥胖型PCOS患者分为电针组、穴位埋线组和口服二甲双胍组，治疗3个月后，电针组和穴位埋线组的患者体质指数、腰臀比及胰岛素抵抗指数均比治疗前显著下降。用微神经图记录仪记录腓神经的肌肉束在针刺治疗前后多单元传出神经节后的肌肉交感神经活性，与其他两组相比，电针组能显著降低肌肉交感神经活性色同步脉冲频率，减少矢状腹径[9]。

1.2改善高雄激素血症 卵巢中雄激素的合成和分泌受很多因素的影响，一些细胞因子参与了雄激素的合成和分泌，如p450 17α-羟化酶、胰岛素样生长因子1等。周建勇等[10]通过来曲唑制造PCOS大鼠模型，之后经皮穴位电刺激连续治疗7 d后发现，针刺组模型大鼠卵巢内的p450 17α-羟化酶及睾酮表达水平与模型组相比差异有统计学意义。崔英等[11]将60例高雄激素血症的PCOS患者分为针刺组和达英35对照组，分别治疗3个月后，发现针刺组血清内胰岛素样生长因子1和雄激素水平均显著下降。胡亚男[12]在对伴有高雄激素血症的PCOS患者针刺治疗后发现，针刺组患者痤疮评分、睾酮及血清雄激素水平与安慰剂组相比差异有统计学意义。另外，在一组临床随机对照研究中发现，经过6个月的针刺治疗后，与单独口服二甲双胍相比，针刺可显著降低PCOS患者体内睾酮水平[13]。

1.3调节体内激素水平、改善月经周期、恢复排卵 交感神经系统参与了PCOS的病因。神经生长因子(nerve growth factor，NGF)作为一种神经营养因子参与了外周交感神经功能的调控。在中枢神经系统，NGF是针刺调节感觉和自主神经活性的介质。卵巢肾上腺素能受体增加，提示交感神经系统参与了卵巢功能的调控。电针能够减少PCOS模型卵巢的NGF和肾上腺素能受体，降低PCOS模型NGF信使RNA的表达及脂肪内交感神经活性的几种标志物[14]。Lim和Wong[15]发现，针刺能够影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，显著增加24 h内β-内啡肽水平，也能够促进促肾上腺皮质激素释放。β-内啡肽是一种内源性的阿片样物质，能够调节血压，降低肌肉的交感神经活性[16]。在大鼠实验中证实，低频电针能够通过中枢系统阿片样物质受体，参与调控类固醇激素受体[17]。与单纯药物组相比，针刺组患者的血清促黄体生成素水平显著下降，与假针刺加药物组相比，针刺加药物组血清促黄体生成素水平及血清促黄体生成素/血清促卵泡生成素比值显著改善[6，18]。许金榜等[19]的研究显示，PCOS患者针刺治疗后性激素水平与治疗前相比差异有统计学意义，证明针刺结合药物治疗PCOS比单纯的药物治疗更有效。针刺参与了调控下丘脑-垂体-卵巢轴，改善月经周期，提高排卵率[20]。有研究结果显示，与未治疗组或单纯药物组相比，针刺或针刺加药物组可以改善月经周期，且显著改善排卵率[21-22]。阮婴丹等[23]的研究提示，与单纯用克罗米芬组相比，针刺加克罗米芬治疗能够显著改善患者排卵率和妊娠率。朱琰等[24]证实，与单纯人尿促性激素组相比，应用针刺加人尿促性激素治疗时，用药量减少，排卵率及妊娠率显著增加。

1.4改善心理状态 肝气郁结是PCOS重要的诱发因素，女子以肝为本，肝主藏血，主疏泄。肝气不舒、血运不畅，易导致月经稀发、排卵障碍、闭经及不孕。有文献显示，PCOS患者发生抑郁和焦虑的概率较正常人更高[25]。针刺肝经穴位可以起到疏肝理气、调节情志的作用。有研究显示，针刺肝俞、期门穴可以通过影响PCOS模型大鼠丘脑-垂体-肾上腺轴，缓解大鼠抑郁的症状[26]。金春兰等[27]通过针刺肝俞、期门、太冲三穴，配合其他基础穴位，使患者肝气得疏，全身气血通畅，改善脏腑功能，阴阳达到平衡，进而改善抑郁症状；此外，PCOS患者体内炎症因子高表达、神经递质异常以及PCOS带来的临床表现(如肥胖、多毛等)均与患者负面情绪的产生有关。针刺治疗也可以改善这些症状，从而提高PCOS患者生活质量，进而改善抑郁。

2 针刺治疗的穴位选择

目前国内外对针刺穴位的选择有两种方式，即传统穴位和神经走形(激痛点)穴位。中医针灸是以传统中医基础理论经络学说为指导，依据选穴原则选择适当的特异性腧穴并且进行配伍，强调的是辨证论治；神经走形则以现代西医神经科学为基础，强调的是符合体表的局部反射、神经调节及中枢神经系统调节[28]。

2.1传统穴位选择 有学者对针刺穴位做了总结，在其选择的文献中共有41个针刺穴位，穴位主要选择了任脉、足太阴脾经、足阳明胃经和足太阳膀胱经，其中排名前10位的分别为三阴交、关元、中极、子宫、气海、足三里、肾俞、天枢、归来、中脘[29]。金春兰[30]对近20年的文献进行总结，常用的腧穴共有55个，其中三阴交、关元、子宫、中极、气海使用频次为前5名；治疗月经和排卵障碍者，前3位的穴位为关元、三阴交、子宫穴；治疗肥胖或IR时，使用频次居前3位的腧穴为三阴交、天枢、气海；在治疗不孕时使用频次居前3位的腧穴为三阴交、中极、子宫穴。曹然等[31]研究了近10年的配穴规律，结果显示，使用频次前3位的穴位同金春兰[30]的一致，而这几个腧穴所属的经脉主要为任脉、足阳明胃经和足太阴脾经，而穴位配伍中，子宫-三阴交配伍最为常见。三阴交是肝肾脾三阴经的交会穴，可调理肝脾肾三脏，补肾调经、健脾疏肝理气活血，濡养胞宫。关元处于丹田部，可使气血和调，固本补肾，壮全身之阳气。中极为任脉经穴，善于通调冲任脉气。子宫穴位于前腹部胞宫及卵巢附近，为经外奇穴，可温补下元真气。天枢为大肠之募穴，居阴阳升降之中。气海属任脉之穴，任脉起于胞中，与女子妊娠相关。足三里是足阳明胃经的合穴，也是足阳明经的下合穴，针刺足三里可补益肾气，调理脾胃，扶正培元，亦可顺气调血，活血通经，使血气健旺，适用于肾气亏虚而阳气不足之证。

2.2激痛点选择 激痛点是目前国外研究者普遍选择穴位的方式，目前更多地应用在疼痛的治疗方面，机制是通过针刺直接刺激疼痛效应点，引起局部的针刺痉挛抽搐效应，从而达到缓解疼痛的目的。有研究证实，激痛点疗法可以改善针刺点及其周围的血液循环，提高局部组织的含氧量，但对全身其他部位则无明显作用[32]。激痛点选择治疗PCOS是通过针刺直接刺激腹部和腿部神经支配卵巢的刺激点作为作用点，选择手部及头部与神经支配卵巢无关的刺激点作为对照。对于传统穴位和激痛点的治疗结果差异，王琳琳等[33]做了激痛点、辨证取穴两种不同取穴方法的随机对照研究，结果显示，两组患者月经频次及体重均较治疗前有改善，但辨证取穴在血清促黄体生成素/血清促卵泡素比值和睾酮值的改善方面好于激痛点取穴。这个结果提示，对于激痛点取穴这种局部作用的方式，传统的辨证取穴可能更有优势。辨证取穴根据经验及经络走形取穴，能够疏通经络，使全身气血运行通畅，可以调和阴阳，扶正祛邪，有助于调节全身气血和内脏功能，平衡机体状态，去除病邪，达到 “标本兼治”的结果。

3 针刺治疗效果的争议与思考

目前，对针刺是否是治疗PCOS行之有效的方法，还存在一定的争议。Wu等[34]2017年发表的文章认为，相对于针刺对照组(假针刺)，针刺并不能提高生育力及活产率，仅起到安慰剂的作用，因此不建议将针刺作为治疗PCOS的方法。对于这篇文章的结果，国内有不同的意见，不同点主要在以下几方面。

3.1针灸时间不一 王亚楠等[35]认为，针刺刺激的剂量是决定针刺效果的主要因素。如同现代药理研究中的血药浓度，针刺疗法亦需要经过一段时间的治疗达到半衰期，才能获得相应疗效，而针刺间隔时间的不同使疾病的治疗效果存在一定的差异性。有研究结果显示，针刺治疗PCOS是与针刺累积量有关，当增加患者的针刺次数时，排卵率显著增加[2]。Jo等[21]的研究也显示了相似的结果。目前，国外多数的针刺治疗均为每周2次，对于其能否达到半衰期，产生最佳治疗效果，需要进一步的验证和重复；而国内针刺的频次则偏多，效果也相对显著。

3.2针刺部位不同 激痛点取穴多数选择卵巢在体表的反射点，且不分证型，所有患者均采取统一方案，忽略了个体化的需求。国内的专家主张，针灸要根据病机和证型选择相应的穴位，PCOS根据表现可以分为不同证型，根据患者的个体化差异，采用辨证取穴方法；以基础穴位为主，不同的PCOS证型加减不同的穴位，如肾虚可选择加肾俞穴、肝郁气滞多选择加肝俞穴、痰湿血瘀型多选择加丰隆穴和血海穴等，以达到补肾、健脾、疏肝等效果[36]。根据不同证型选择穴位，强调个体化治疗、对症治疗，可能会得到更好的效果。

3.3治疗效果的标准不同 对于PCOS患者，怎样评判治疗结果，目前仍有争议。对于有生育力要求的患者而言，真正的指标必然是活产率，但改善PCOS患者日常生活及症状，提高生活质量，防止子宫内膜癌也是PCOS患者的迫切需求。因此，是将活产率作为评判PCOS患者治疗的最终指标，还是以改善肥胖体质、降低IR、降低睾酮水平、调整月经周期、恢复排卵作为指标，还需要专家进一步达成共识。

3.4假针刺的作用 目前对于针刺的结果，多数认为针刺有效，但是假针刺仍然可以达到同针刺相似的效果。国外一些研究认为，针刺和假针刺在排卵率、妊娠率、活产率方面均无差异，针刺对于PCOS的作用仅仅为安慰剂的作用[37-38]。有学者认为，针刺只要刺入穴位就有效果[28]。因此，假针刺是否能够起到相似的作用，是否可以作为对照组来衡量针刺的作用，还有待于进一步的大样本、大数据的统计结果。

4 小 结

PCOS是多病因引发的疾病，是女性月经周期紊乱和不孕不育发病的主要原因之一。临床上对PCOS的治疗方案有许多种。针刺作为传统医学的一种治疗手段，应用于PCOS患者，通过刺激相应的穴位，沿经络走行进而调节全身气血，改善女性内分泌水平，可以获得理想的治疗结局。但由于患者证型不同、针刺治疗时间长短不同、穴位选择不同等原因，目前国内外对针刺治疗PCOS的效果存在一定的争议。要深入研究及推广针灸在PCOS治疗上的应用，首先需要制订有效的治疗方案，将针灸技术客观化、标准化，而客观化和标准化的关键是如何做到针灸治疗的量化。因此，制定统一的针刺治疗PCOS的标准将是今后研究的重点。