王冬雪,柴劲,侯继秋
(吉林大学第二医院药品管理部,长春 130041)
患者,男,15岁。因确诊抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎并规律血液透析4个月,恶心、呕吐1周,于2017年4月11日入院。4个月前,患者无明显诱因出现间断恶心、呕吐,入我院肾内科完善肾穿刺活检等相关检查后明确诊断为“ANCA相关性血管炎、ANCA相关性肾炎、慢性肾脏病5期”,予改善循环、规律血液透析、甲泼尼龙冲击后改为醋酸泼尼松 50 mg,qd 治疗。2个月前患者无明显诱因出现间断抽搐、发作频繁,入我院肾内科后诊断为“ANCA相关性神经系统损害”,予甲泼尼龙及环磷酰胺冲击、镇静等对症治疗后好转出院,明确免疫治疗方案为醋酸泼尼松 50 mg,qd 起始,吗替麦考酚酯分散片 早 0.5 g、晚 0.25 g,po,并定期复查调整激素用量,现醋酸泼尼松用量为 45 mg,qd。7 d前患者无明显诱因出现恶心、呕吐及返酸、嗳气、腹胀,呕吐物为胃内容物或黄绿色胆汁,查血钾6.68 mmol·L-1,以“慢性肾脏病5期”收入我院肾内科。患者既往高血压病病史4个月,血压最高可达190/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),现规律口服降压药物自述血压控制尚可。否认胃炎、胃溃疡、冠心病、糖尿病等病史。否认食物及药物过敏史。
体格检查:体温 36.5 ℃,脉搏 75 次·min-1,呼吸 18 次·min-1,血压 135/80 mmHg。血常规:白细胞计数2.7×109·L-1,中性粒细胞计数1.70×109·L-1,淋巴细胞计数0.9×109·L-1,红细胞计数4.29×1012·L-1,血小板计数347.6×109·L-1;肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶10 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶13 U·L-1,乳酸脱氢酶256 U·L-1,a-羟丁酸脱氢酶209 U·L-1,肌酐688.0 μmol·L-1;血钾5.79 mmol·L-1。胃镜示慢性浅表性胃炎。入院后患者胃肠道不适及血钾升高可能为透析不充分及糖皮质激素、吗替麦考酚酯药物所致,予继续规律血液透析、聚磺苯乙烯钠降钾、抑酸、保护胃黏膜、止吐等对症治疗。入院时患者血白细胞降低考虑为吗替麦考酚酯所致,胃肠道症状、血钾升高、乳酸脱氢酶及a-羟丁酸脱氢酶等酶系升高不能排除为吗替麦考酚酯所致,暂时停用,醋酸泼尼松片继续45 mg,qd口服。2017年4月14日,复查血常规:白细胞计数5.1×109·L-1,中性粒细胞及红细胞计数仍有减低;血钾3.97 mmol·L-1。2017年4月24日,患者胃肠道症状明显改善,复查血常规:白细胞计数4.6×109·L-1,中性粒细胞及红细胞计数略有减低;血钾3.57 mmol·L-1;骨髓穿刺活检未见骨髓抑制改变。考虑患者胃肠道症状及白细胞降低为吗替麦考酚酯药物所致,现患者胃肠道症状及血常规改善,调整免疫抑制方案为醋酸泼尼松片35 mg,qd,吗替麦考酚酯分散片0.25 g,qd 出院,出院后定期复查及密切观察上述症状,未再次出现胃肠道症状及白细胞降低等不良反应。
患者既往无胃炎、胃溃疡等胃肠道疾病,应用吗替麦考酚酯2个月后出现恶心、呕吐及返酸、嗳气、腹胀等症状,胃镜示慢性浅表性胃炎,入院时考虑上述症状可能为透析不充分、糖皮质激素、吗替麦考酚酯所致。入院后停用吗替麦考酚酯,并未调整透析频率及糖皮质激素用量,予抑酸、保护胃黏膜、止吐等对症治疗后患者胃肠道症状明显改善,考虑胃肠道损害为吗替麦考酚酯所致。患者入院时白细胞减少,停用吗替麦考酚酯3 d 后白细胞恢复正常,考虑白细胞减少为吗替麦考酚酯所致。入院时血钾升高,可能为透析不充分,但不能排除吗替麦考酚酯药物的因素。入院时乳酸脱氢酶及a-羟丁酸脱氢酶等酶系升高,结合相关检查排除了胰腺炎等疾病因素,不能排除为吗替麦考酚酯药物的因素。
吗替麦考酚酯不良反应与给药剂量和用药持续时间有相关性[1]。由于移植患者吗替麦考酚酯给药剂量较大,用药持续时间较长,因此,其不良反应报道多集中于移植患者,很少有应用小剂量吗替麦考酚酯即出现上述不良反应的报道。
胃肠道不良反应较常见[2],其临床表现主要为腹胀、腹泻、恶心、呕吐,严重时甚至出现消化道出血。吗替麦考酚酯的胃肠道不良反应一般较轻,不需进行特殊处理即可自行消失[3]。但该患者胃肠道不良反应较重。查阅万方、中国知网、PubMed数据库,并未查到其导致胃肠道反应的机制。
吗替麦考酚酯的血液系统不良反应主要表现为白细胞减少、贫血、血小板减少、低色素贫血,其中以白细胞减少最常见[3]。这可能是由于无活性代谢产物麦考酚酸葡萄糖醛酸(mycophenolic acid phenolic glucuronide,MPAG)排出减少在体内蓄积,与麦考酚酸(mycophenolic acid,MPA)呈竞争性地和白蛋白结合,造成血中游离的MPA 浓度升高所致[4]。