临床护理多专科护理在1例回肠膀胱造口术后伴切口愈合不良患者中的应用

顾磊,赵云,吴冰,羊波,伍静,张萍

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤的5%，目前在全世界的发病率居第11位[1]。根治性膀胱全切除、盆腔淋巴结清扫及尿流改道术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[2]。回肠膀胱术是根治性全膀胱切除术后一种安全、有效的重建手术方式。由于该术式涉及消化系统及泌尿系统，手术创面大，术后患者容易出现营养不良、腹腔感染、切口愈合不良等情况[3]。2019年10月15日至12月5日江苏省肿瘤医院成功给1例患者在全麻下行腹腔镜膀胱癌根治术+回肠膀胱造口术，回肠膀胱造口术后伴切口愈合不良，患者经过多专科治疗及护理，恢复效果良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，53岁，农民，主因“肉眼血1月”入院。无既往史，无过敏史。2019年8月26日在我院泌尿外科行诊断性电切病理活检示：膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌G3。2019年10月21日患者在全麻下行腹腔镜膀胱癌根治术+回肠膀胱造口术。术后第7日，切口处有渗液，由管床医生置入切口引流管2根，接引流袋。术后第8天，患者血糖偏高。术后第10日，患者切口处渗液较多，考虑脂肪液化，给予抗感染、补液营养支持，切口处再次置入引流管1根，同时请伤口造口组会诊，切口给予负压治疗。直至术后第35天，患者切口处仍有渗液，再请伤口造口组会诊，更换切口引流管1根，同时给予负压治疗。患者夜里间断焦虑、失眠，由本病区各亚专科护理小组对该患者实施多专科护理，患者恢复良好，术后45天顺利出院。

2 护理要点

2.1 护理评估

2.1.1 整体评估 患者术前营养风险筛查(NRS 2002)评分1分,身体质量指数(BMI)：25.6 kg/m2,空腹血糖5.3 mmol/L,白蛋白48.5 g/L。术后第1周,患者NRS 2002评分2分,BMI：25.4 kg/m2,白蛋白32 g/L。术后第2周,患者NRS 2002评分4分,BMI：24.5 kg/m2,三点血糖8.5～9.7 mmol/L,白蛋白29.4 g/L。术后第4周,患者NRS 2002评分2分,BMI：25.5 kg/m2,三点血糖5.2～6.8 mmol/L,白蛋白42 g/L。患者术后长时间处于白蛋白偏低、术后血糖应激性升高状态。

2.1.2 切口评估 术后第7日，伤口造口组组长评估伤口为下腹部正中切口，大小为9.0 cm×3.5 cm，创面50%为红色，50%为黑色，有大量渗液，周围皮肤红肿、有浸渍。结合患者整体状况及切口状况，考虑切口愈合不良与感染、早期的组织灌注不足、营养不良、切口大量渗液等因素相关。请造口治疗师会诊，置入切口引流管，同时给予负压吸引治疗。

2.2 专科护理

2.2.1 切口愈合不良的全程护理 本病区亚专科小组伤口造口组对该患者的切口进行全程护理。术后每日观察患者切口愈合情况。术后第7日，切口处渗液较多，由管床医生置入切口引流管2根，接引流袋。由于引流情况不理想，术后第10日，请院伤口造口组会诊，彻底消毒腹部切口，拔除切口处引流管，拆除下腹部切口处缝线，生理盐水清洗伤口，周围皮肤碘伏消毒后使用造口粉、伤口保护膜，使用油纱银填塞切口，1根24号胸腔引流管置入切口处，透明敷料固定，连接管接中心负压行负压吸引，压力为0.02 MPa。术后第28日，患者渗液量少，请伤口造口组会诊，撤除中心负压吸引治疗，更换便携式负压吸引治疗。术后第31日，患者渗液量少，撤去负压治疗，使用亲水纤维银、高渗盐填塞创口，外用免缝胶带固定，腹带加压包扎。术后第35日患者伤口创面新鲜，停用亲水纤维银，以免缝胶带拉合伤口。经过精心护理，患者切口愈合良好。

2.2.2 造口的全程管理 术前护理：伤口造口组成员给患者做好定位，选择患者坐、卧、立均能看到且双手能触及的地方，脐及髂前上棘连线的上1/3腹直肌内，腹部平整健康无瘢痕、无皱褶，面积够粘贴造口袋的部位。向患者介绍造口产品。术后护理：密切观察造口的活力、高度、直径、形状。培训患者及家属更换造口袋，采用ARC流程(A：佩戴；R：揭除；C：检查)。生理盐水轻柔清洗造口及周围皮肤，选用造口粉均匀洒在造口黏膜上，伤口保护膜均匀洒在造口黏膜周围，修剪造口底盘，底盘的开口大于造口直径1～2 mm，使用弹力腰带固定。患者造口皮肤黏膜分离愈合良好，家属掌握造口袋的更换，加入我科泌尿造口微信群，做好出院后延续性护理。

2.3 疼痛的护理

以患者为中心，以多学科专家组为依托，为患者提供最科学、最合理的疼痛诊疗方案[4]。由本病区亚专科疼痛小组对该患者进行疼痛全程管理。麻醉医生术前访视，手术医生术前沟通，疼痛护士术前宣教，使患者懂得及时正确的疼痛评估和自我管理的重要性。做好术后疼痛评估，术后3天麻醉护士每天进行1次疼痛评估，病区疼痛护士每天进行3次疼痛评估，患者数字分级法(NRS)疼痛评分1～3分；做好经静脉患者自控镇痛(PCIA)泵管理[5]。本例患者疼痛控制良好。

2.4 心理的护理

造口患者的心理变化极其复杂,由于患者正常生理结构的改变,多数患者不能接受自己的身体形象，再加上患者发生术后并发症切口愈合不良等情况，加重了患者的心理负担，患者表现出焦虑、失眠、烦躁等情绪。由3名病区亚专科心理小组成员、2名心理咨询师组成认知行为干预小组，在术前1天和术后第36天均采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评分。实施前SAS评分为58分，轻度焦虑；SDS评分为56分，轻度抑郁。心理小组实施认知行为疗法(CBT)[6]。干预时间从术后第7日开始，每周三下午1次，每次20～30 min，共5次。采用呼吸放松训练[7]、肌肉放松训练、冥想、音乐训练等干预方式。通过积极干预，患者情绪稳定，与家属、医生、护士关系融洽，SAS评分为46分，无焦虑；SDS评分为44分，无抑郁。

2.5 营养支持

患者术后第2周血糖应激性升高，营养风险筛查评分4分，存在营养不良风险，需要营养支持。由病区亚专科营养小组提供营养指导，采取的干预措施主要为营养不良风险意识教育和饮食教育。为患者制定饮食计划，外加肠外营养,静脉给予配比合理的营养液,如脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、复方维生素、人血白蛋白等。在此过程中严密监测患者血糖，根据血糖浓度及时调整胰岛素剂量。术后第4周，患者血糖5.2～6.8 mmol/L，血清白蛋白42 g/L，NRS 2002 评分2分。

2.6 康复指导

由病区亚专科康复小组对患者术前预康复(如术前快步走、慢跑、上下楼梯等全身的有氧运动)和术后早期活动(如床上活动、床边坐起、床边站立、步行、踝泵运动、气压疗法等)进行指导。术前预康复运动可改善心肺功能，维持和改善体能状态。有效地进行术后康复运动能够一定程度地缓解患者腹腔镜术后的腹胀症状，使得患者能够更早地恢复经口进水进食，促进伤口愈合。

3 结论

对腹腔镜膀胱癌根治术+回肠膀胱造口术后切口愈合不良患者进行多专科护理,为患者制定个性化、专业化、整体化的最佳护理方案，能够有效改善患者术后的治疗效果和生活质量,保证患者治疗后的舒适度和康复速度，极大地解决了临床护理难题，提升了整体护理水平。