“一基三分”法辨证论治痛风性关节炎心得

丘青中 蓝江滔 李 剑 戚子荣 曾远兵 严炜彦

（广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东佛山528200）

痛风以血清尿酸升高、急性痛风性关节炎的反复发作、尿酸盐晶体沉积、慢性关节炎、关节畸形和尿酸盐肾结石等为主要表现，严重者可出现关节致残、肾功能损害等。目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势[1]。而痛风导致的痛风性关节炎是目前痛风最常见的一种表现。笔者曾师从国医大师石仰山教授，在其启发下，于临床实践中总结出“一基三分”法辨证论治痛风性关节炎，获得较好疗效，现阐述心得如下。

1 “一基三分”的含义

“一基”是指以六味中药（萆薢、土茯苓、生薏苡仁、车前草、蒲公英、山慈菇）为基础方。

痛风的病因与饮酒、食物有关。痛风发病之初以邪实为主，感受了风寒湿或风湿热邪，病程短、发病快、来势急，此时正气未伤，故以邪实为主。久病迁延不愈，在寒热虚实之间转化，趋向痰、瘀、虚等表现。笔者认为本虚标实是本病的病机特点，治疗当以祛风除湿、清泄蕴热、虚实并调为原则。祛风为逐人体肌表经络所受之风寒湿邪，除湿泄热为祛四肢郁久之湿浊热毒，久病滋补肝肾为实其脏腑之精血来源，使四肢筋脉屈伸滑利、舒展有度。

“三分”乃分三期（急性发作期、缓解期、慢性期）、四证（寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证）、四时（春夏秋冬四季）精准辨治痛风性关节炎，根据三期、四证、四时的发病特点而灵活化裁。“一基三分”不仅能把握痛风性关节炎的核心病机及内部规律，还能在特定外部条件和个体病情差异之间灵活辨证施治，体现了中医辨证论治之精准性。

2 “一基三分”的运用

2.1 一基内涵 基础方：萆薢30 g、土茯苓20 g、生薏苡仁20 g、车前草15 g、蒲公英15 g、山慈菇20 g。方中重用味苦性平的萆薢，尤善利湿而分清去浊，并具有祛风除湿、舒筋通络之功，其药性平和，寒热通用，因此成为基础方中的君药；土茯苓甘淡渗利，除湿通利关节；生薏苡仁淡渗甘补，渗湿舒筋，缓急除痹，兼以实脾；车前草甘寒性降，善通利水道，助萆薢渗湿利尿；蒲公英消散肿毒；山慈菇解毒消肿、化痰散结。六药合用，共奏“祛风除湿、清泄蕴热、虚实并调”之功。根据现代药理研究，萆薢、土茯苓、生薏苡仁具有促进尿酸排泄、抗炎、抗氧化、解热镇痛等作用，治疗痛风性关节炎可取得较好疗效[2-4]。

2.2 三分论治

2.2.1 分证用药 将痛风性关节炎分为以下4个证型以佐加特定药对。

（1）寒湿痹阻证：选取桂枝与桑枝配伍。桂枝辛甘温，取其温通经脉、散寒止痛之功，而桑枝苦平，功善祛风湿而达四肢经络、通利关节，两者配伍相辅相成，以达除湿通痹、散寒止痛之效。

（2）湿热痹阻证：可添加药对忍冬藤、赤小豆。忍冬藤甘寒，功能清热通络止痛，切合石氏[5]37“藤走里”之原则，治疗风湿热痹，症见关节红肿热痛及屈伸不利，配伍赤小豆善下行，通利水道，以达利湿解毒祛浊，两者配伍，一清一利，引邪达外，共奏清热通络、利湿祛浊之功。

（3）痰瘀阻络证：多运用白芥子加桃仁于处方中。白芥子辛散温通，祛痰通络，善除皮里膜外之痰，又能消肿散结止痛，而桃仁善泄血滞，破血祛瘀之力强，在石氏[5]63痰瘀互化相关理论中使用了这一经典药对，两者配伍既破瘀血又开痰结，使筋膜内外的痰结瘀血祛除，使痰瘀阻络之病得解。

（4）肝肾亏虚证：选取药对怀牛膝加桑寄生。两者均长于补肝肾强筋骨，而怀牛膝能通血脉利关节，且性善下行，引诸药以达患处，桑寄生则能祛风湿治久痹，两者配伍，相得益彰，共奏补益肝肾、强筋通络之效，治疗痹证日久，肝肾不足则筋骨无力，可达事半功倍的效果。

2.2.2 分期用药 以患者痛风性关节炎的发病时间之急缓、症状之轻重及证候之特点，将痛风分为急性发作期、缓解期及慢性期，并根据分期之不同以区分治疗方案及用药。

（1）急性发作期：症状以关节红肿热痛为主，当以先治其标，重在通络止痛、清热利湿。可以使用我院制剂三黄水冰剂（三黄水加入薄荷、冰片、芒硝等）冷敷，关节局部热痛缓解效果明显。并多用药对赤芍加忍冬藤。赤芍善走血分，既能清热凉血，又能活血止痛，为伤科之良药；忍冬藤清热通络止痛，功专关节红肿热痛及屈伸不利。两药配伍凉血清热且利关节，以达治标之意。

（2）缓解期：标本兼顾，治法以活血化瘀、降浊泄毒为主，辅以健脾益肾之品。加用活血祛瘀降浊之药，如药对乳香加没药。乳香、没药相须为用，乳香活血，没药散血，二药并用，为宣通脏腑、通经络之要药，虽为开通之药却不伤气耗血，功达散瘀消肿活血定痛。

（3）慢性期：呈虚实夹杂之势，痹邪郁久蕴热化毒，出现关节变形，此非虫类搜风剔络之品不能散，但应中病即止，并佐以健脾益肾、气血双调之药护正气。多用搜风剔络的虫类药物，如药对全蝎加蜈蚣。两药功效相似，常以相须为用，全蝎为治风要药，以其善于走窜为故，蜈蚣走窜之力速，内至脏腑，外达经络，凡气血凝结之处皆能开之，两者配伍，搜风通络止痛之效速。

2.2.3 分时用药 痛风性关节炎的发作与自然界四季阴阳消长的气候变化相顺应，临床辨证用药应结合四时论治。

春季：阳气升，春风盛起且多伴连绵之雨，此时风湿之邪较盛，治疗痛风时应加祛风利湿之中药，如羌活加独活。羌活主外主上之风湿痹证，独活主里主下之风湿痹证，两药并用，里外上下具备，达祛风除湿之效。

夏季：阳气浮，炎热而多骤雨，水湿与熏蒸交替，体内湿热引动，故加清热利湿、运化脾胃之药，如药对防己加茯苓。防己功善清热除湿通痹止痛，配伍渗淡平和之茯苓，利水渗湿健脾，二药相配补泻同用，而不失其效。

秋季：阳气降，阴气升，相对而言，痛风发作较轻，故重在调养脾胃，而可加入药对白术加山药。白术功善健脾益气，配合山药补脾养胃，两药配伍对脾气平补而不腻。

冬季：阳气沉，阴气盛极，应顺应冬时之气，添以补益肝肾，养阴藏精，可加入药对白芍加桑寄生。白芍味酸收敛，养肝血，敛肝阴，配伍桑寄生补肝肾强筋骨治久痹，肝肾同补之时兼以强骨除痹。

2.3 茶饮治疗 结合痛风性关节炎缓解期虚实夹杂的病机，认为缓解期适合茶饮调养，独创茶饮方，组成：萆薢8 g、石斛8 g、溪黄草5 g，煮沸片刻即可饮用。茶饮中萆薢性平，清热利湿，石斛滋阴生津，两味配伍祛湿不伤津，加上溪黄草清热利湿之力倍加，其味甘，能调和诸药，三药配伍温和却能轻取清热利湿之功。秋冬之季则可在茶饮中佐加桂枝3 g、怀牛膝3 g。桂枝性温味辛甘，取其温通经脉、散寒止痛之功，以温煦阳气达四肢之末；牛膝补肝肾强筋骨、通血脉利关节，且符合秋冬季收藏所需，泻中寓补。茶饮方味甘易入口，因此适合痛风患者作为日常养生茶饮用。

3 结语

“一基三分”法辨证论治痛风性关节炎具有一定的优势，强调因人、因时制宜，符合中医整体观念，突现中医药辨证论治理念。“一基三分”法的个体化治疗方案，可以更好地服务于临床，同时不良反应发生率明显低于西药。“一基三分”法辨证用药体系，其便捷有效，并得到了临床、科研、实验等多方面的验证，防治痛风性关节炎有较好的疗效。