应用CTPV评估EVB风险的研究进展

夏 玮,徐 鹏

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 54000)

门静脉高压症是由门静脉系统阻力或血流增加引起的。肝硬化是门脉高压的最常见原因，瘢痕组织的形成和再生结节会导致肝内血管阻力增加，从而导致门脉压力增加。这些结构变化在肝硬化相关的门脉高压的早期阶段观察到，随后发生代偿性内脏血管舒张，进而导致门脉血流量增加，进一步加重了门脉压力。另外，门脉高压为门静脉系统性侧支供血，成为静脉曲张和腹水发展的基础。门脉高压可简单理解为门静脉系统的异常静脉压升高。然而，门静脉压力是食管胃底静脉曲张及其破裂的重要因素[1]。

食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)是肝硬化患者致死的重要原因，发生率约为30%～40%，早期发现食管静脉曲张(EV)有无及评判EV程度对预防其破裂出血、降低肝硬化门脉高压患者的死亡率，改善其预后有重要指导意义。临床中以下几种检查：

(1)呕吐物检测：通过对患者呕吐物中细胞形态的观察，以及生化检测(如PH、胃酸和血红蛋白等)初步判断其出血位置，为临床下一步干预止血起到指示作用。

(2)胃镜：作为一种常用检查手段，是筛查食管胃底静脉曲张和评估出血风险的“金标准”，可直观发现食管及胃底静脉有无曲张，并对曲张静脉进行分级、分型及治疗方案选择，然而该法是有创性检查，因部分患者身体承受能力较差，接受度不高、易诱发出血，因此限制了其广泛应用。

(3)肿瘤标志物检测：部分肿瘤标志物(如甲胎蛋白、癌胚抗原和CA19-9等)[2]有助于鉴别诊断原发性肝癌或者下消化道癌症引起的出血，有助于临床医师更加合理的制定治疗方案。

(4)腹部B超：因其具有方便、快捷、费用低等优点成为诊断肝硬化门脉高压的常用方法。超声多普勒检查能快速觉察门静脉血流速率和门静脉血流流向的改变。但往往操作者经验影响准确性，进而造成主观判断[3]，从而导致结果偏差。

(5)肝静脉压力梯度(HVPG)：是目前能准确评估门脉压力变化的金标准，对预测食管胃底静脉曲张的程度及破裂出血风险有一定价值，但此检查是有创的，且费用高昂，临床推广较困难。

(6)CT门静脉成像(CTPV)：是一种较为成熟的无创影像学检查。可以了解肝硬化程度、门静脉及其分支血管直径，以及了解侧支血管开放情况及直径大小[4]。并可以通过观察所见肝脏和门静脉系统解剖关系为日后手术方式提供可靠的指导。

1 门静脉主干及分支血管管径在预测食管胃底静脉出血中的应用

1.1 门静脉及脾静脉

门静脉主干(MPV)由脾静脉(SPV)与肠系膜上静脉汇合而成，主干正常内径为 0.6～1.0 cm。当门静脉主干内径≥1.3cm可提示门脉高压。余杨红[5]观察发现脾静脉与门静脉直径在体现门静脉压力程度同时，也能对食管胃底静脉曲张程度进行预测，且程度越大患者出血风险越大。赵尚飞等人通过CT门静脉成像观察门静脉主干、脾静脉的直径，发现以16.3 mm 作为MPV临界值时，敏感性(75.71%)优于SPV直径，提出MPV及SPV对评估肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血风险具有参考价值。部分学者[6]持相反观点，认为门静脉直径在预测食管胃底静脉曲张出血方面没有必然关联。因此门静脉及脾静脉直径是否可以作为预测食管胃底静脉出血的标准依然有待商榷。

1.2 胃左静脉

胃左静脉(LGV)是食管胃底曲张静脉的主要供血血管。肝硬化门脉高压中后期，由于门静脉内的压力大于胃左静脉，血液逆流经LGV→食管静脉→奇静脉→上腔静脉，促使食管胃底静脉曲张，严重时破裂岀血。因此门脉高压时，胃左静脉管径测量对预测食管胃底静脉出血便起到极为重要的作用。马雅丽等人[7]通过ROC曲线同样认为LGV以6.1mm 为界亦可预测出血，敏感度和特异度分别为 76.92%、85.71%。宋兵等人[8]则将胃左静脉最大内径7.0mm 作为估测岀血风险界值，其敏感性、特异性、准确性分别为 61.5%、77.1%、71.6%。拉孜等则认为当胃左静脉内径>6.5mm,应高度警惕食管胃底静脉曲张破裂出血的可能。而余杨红等[5]则指出以胃左静脉直径为6mm作预测食管静脉曲张出血风险性的诊断标准进行比较时，出血组和未出血组两组胃左静脉直径无明显差异性，但相较于未出血组，出血组直径较大，进而得出胃左静脉的血管管径对预测食管静脉曲张是否出血并不敏感。

1.3 肠系膜上静脉及肠系膜下静脉

肠系膜上静脉(SMV)沿同名动脉右侧上行，与脾静脉汇合，共同形成门静脉。余杨红等[5]在进行研究后指出肠系膜上静脉管径在预测食管胃底静脉出血中没有确切实际意义，可能与其血管的解剖结构及供血相关。杨璐等研究学者也认为在降低出血率方面，肠系膜上静脉没有统计学意义。肠系膜下静脉(IMV)起于直肠静脉丛，与肠系膜下动脉(IMA)伴行，可汇入脾静脉、肠系膜上静脉及二者夹角，前两种较常见，后者少见。现无相关实验证明肠系膜下静脉在预测食管胃底静脉出血方面起重要作用。

2 主要侧支血管开放情况对食管胃底静脉出血影响

食管等静脉破裂出血的主要原因是门静脉高压。门静脉高压导致门-体侧支循环形成，随着门静脉压力升高，为缓解压力，门-体侧枝循环逐步开放，侧枝血管开放率逐渐升高。门-体侧支循环以食管胃底静脉曲张、脐旁静脉侧枝循环的开放以及脾肾(胃)分流三条通路为主。刘龙平等[9]发现侧枝血管开放的数量可一定程度预测肝硬化严重程度。此外部分学者通过实验数据推断侧枝血管开放对预测及降低食管胃底静脉出血有一定作用。

高美荣等人[1]认为食管静脉管径(d)=3.9mm时，预测食管胃底静脉出血破裂出血具有最好的敏感度93.2% 及特异度100%。有学者通过进行食管旁静脉(PV)的横向直径测量，得出当PV横径为2.8mm时，可作为评估食管静脉出血风险的临界值，其敏感性和特异性分别为96%、100%。PV的横径是临床上有明显EVB存在的高度准确的预测因子。门脉压力较高时，关闭状态的脐静脉与脐旁静脉开放，严重时可在胸腹壁观察到“海蛇头”样曲张静脉，以脐为中心向四周伸展，最终引流入上下腔静脉。研究认为当门静脉高压伴有脐旁静脉开放时出血率有所下降，当伴有腹膜后分流时，下降更为明显。而有专家通过实验则认为，脐静脉开放对食管静脉破裂出血而言并不具备明显影响。脐旁静脉侧枝循环开放能否缓解门脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的几率，目前还处于探讨中。

脾静脉、胃底静脉与左肾静脉之间有细小的交通支,在正常生理情况下几乎处于关闭状态。门静脉高压时 ,这些交通支开放,形成自发性脾静脉与左肾静脉交通，即脾-肾分流(SRS)。专家认为虽然脾肾分流患者发生食管静脉曲张的风险较高，但出血的风险却相似。战爽等[10]进行SRS直径、SRS/PV比值及 SRS/PV分组，发现各分组在消化道出血发生率及食管静脉曲张严重程度之间无统计学差异。现无证据表明，脾肾分流可降低食管胃底静脉出血的风险。

3 胃左静脉变异情况对预测食管胃底静脉出血的临床价值

胃左静脉(LGV)引流食管下端、胃底贲门区及胃小弯近侧半的大部分血液，末端汇入位置存在几种变异情况，包括汇入门静脉主干、脾静脉、门脾夹角及门静脉左支[11]。掌握 LGV 正常及变异情况具有重要临床指导价值。也有研究者认为胃左静脉开口位置可能与食管胃底曲张静脉破裂出血存在关联。开口位于门静脉主干的胃左静脉发生食管胃底静脉曲张发生破裂出血几率较位于脾静脉或脾门交界处者大。归其原因可能根据与门静脉主干的距离，开口于门静脉主干的胃左静脉，更早且持续受到门脉高压作用，导致血液逆流，进而发生破裂出血。目前观察胃左静脉开口位置能否为预测食管胃底静脉出血做出明确依据，仍是诸多学者讨论焦点，现无定论。

4 脾脏相关指数对食管胃底静脉出血的预测情况

肝硬化门脉高压患者，因脾窦扩张、网状内皮系统和纤维组织增生导致脾脏增大。脾脏相关指数可间接反映门脉压力的高低。而门脉压力的高低与食管静脉曲张的程度和消化道出血有直接关系。因此脾脏指数能否评估消化道出血发生可能，成为众多学者探讨的对象。通过CT门静脉成像技术测量脾脏指数(SI)，认为其对评价肝硬化食管静脉出血较其他影像检查方法更为客观准确。栾立等[12]通过计算，得出SI与 肝 硬 化 有 消 化 道 出 血(脾脏体积均值为1483.37±631.25mm3)和肝硬化无消化道出血(脾脏体积均值为872.76 ±387.26mm3)之间有差异的结论。研究人员共选择了同EVB存在相关的一项测量和9项计算比值指标，最终以脾脏横向长度/身高/血小板计数(SLHPR)的标准化比率显示出了良好的预测价值，并根据ROC曲线分析出标准化SLHPR比人口统计学和实验室变量更好地预测了EVB的发生。另外，有人认为血小板计数/脾脏直径比值(Plt/Spl)也可作为诊断EV的指标。因而，目前脾脏相关指数与EVB关系依然存在争议。

5 小结与展望

综上所述，各种常规指标检测、生化测定以及胃镜检査等方法,虽仍为判断食管胃底静脉曲张及预测其出血风险意义重大，但他们中有的特异性较差，有的易诱发上消化道出血，有的更是无法观察周围曲张静脉情况等，这些缺点限制着其临床应用。相比之下,CTPV检査操作简便，价格低廉且患者接受程度高，方便随诊复査，而且CTPV能清晰显示门静脉及其分支及侧支 血管开放情况，并对一些指标进行定量分析，目前诸多学者在CT门静脉成像技术的操作下,观察到包括门静脉主干及其分支管径、侧枝血管开放情况、脾脏体积等，通过大量数据分析，获得极为丰富的研究成果，为预测食管胃底静脉破裂出血提供重要依据,进而减轻患者痛苦。然而尽管许多学者在这些方面进行了诸多的实验研究,但是目前仍未统一得出一个明确诊断标准，以供临床应用。至于未来是否会有明确的成果，还要靠研究者们不懈的努力去实现。