急诊科住院医师规范化培训的实践与对策

杨 霞，丘 瑛，宁 宗

(广西医科大学第一附属医院急诊科，广西 南宁 530021)

为建立健全的住院医师规范化培训制度，不断完善我国医学人才的培养，提高医师的专业水平和综合素质，2014年国家卫生计生委等七部门颁布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求在2020年全面落实建立住院医师规范化培训制度，其中明确提出本科及以上学历的临床医师在新进入医疗岗位时必须全部接受住院医师规范化培训[1-2]。因此住院医师规范化培训(以下简称规培)成为培养合格临床医师的必经之路。通过规培可以顺利完成医学生和临床医师之间角色的快速转换，帮助提高临床医师的专业水平和临床思维能力，加强医学人才队伍的建设。急诊科作为医院的重要窗口科室，其医疗水平的高低可以直接关系到患者的安危。同时由于日常工作繁重，时间紧迫，加之急诊患者病情危重、进展迅速、背景复杂等特点，使得急诊科医师必须具备过硬的专业知识和熟练的临床技能操作[3]。作为规培的重要基地，如何采用有效的方法来提高规培医师的临床思维及分析能力，建立符合现状的规范化培训模式已成为目前亟待解决的问题。近一年来通过对急诊科急诊专业的住院医师和其他专业的急诊轮转医师在规培中所遇到的问题及解决的方法进行初步的探讨，旨在建立符合现状的培训体系，提高培训质量。

1 急诊科住院医师规范化培训的意义及重要性

医学教育包括三个阶段，即基础医学教育、毕业后医学教育以及从业后继续医学教育[4]。规培在医学生与临床医师的角色转换中起着至关重要的作用。一方面通过规培可以让医学生顺利完成角色转换，接受更系统、更规范化的培训以巩固其理论知识，提高临床操作技能；另一方面，通过规培可以使临床医师的综合素质得到极大的提高，从而更好地应用于临床，服务于患者，避免漏诊、误诊及医疗纠纷的发生。

急诊医学作为一门具有多专业性质的临床学科，不仅与各临床专科密切相关，而且又具有自身独特的特点，即具有完整的医疗范畴，包括院前急救，院内急诊和危重症病的监护三个部分。同时，急诊工作具有高风险性、高强度等特点，从而对急诊医师的临床能力要求相对较高。因此，如何培养高质量的急诊医学人才是当前科室所面临的重要任务之一。然而规培在其中起着重要的作用，规培是培养优秀医学人才的重要环节，是提高整体医疗水平的重要措施，是理论与实践知识相整合的关键阶段。

2 急诊科住院医师规范化培训中存在的问题

2.1三基知识薄弱：“三基”包括基本理论、基本知识和基本技能三个方面，其水平的高低可以协助衡量一个临床医师的综合素质。目前急诊科招收不同的医学毕业生进行规范化培训，不同之处来自于专业的不同，有临床医学、中医和中西医结合三大专业，再次细分又可分为急诊与非急诊专业；学历的不同，有本科毕业生和硕士毕业生，硕士毕业生又可分为科研型及专业型毕业生。不同学校，不同专业，不同层次使得这些规培医师的资质各有差异，在具体工作中表现的尤为突出。急诊科的工作应具有自身独特的特点，如疾病范围广，病情进展快，病情难以预测，时间性强等特点，需要急诊科医师在短时间内根据患者的病情迅速做出准确的判断，进而做出正确的诊治和处理原则。因此，扎实的“三基”知识在急诊科常见病、多发病的处理过程中显得尤为重要。

2.2临床组织能力有限：院前急救的目的就是争分夺秒，当遇到紧急情况发生时，应遵循先救命后治病的原则[5]。作为一名合格的急诊科医师，除需要具备过硬的专业知识和临床技能外，还应具备一定的组织能力，迅速组织抢救小组，开展抢救活动，在人员有限的情况下做到分工明确。但目前急诊科规培医师的组织能力欠佳，可能与下列因素有关：①急诊专业知识和临床技能的薄弱；②面对急诊科的工作压力和工作环境，规培医师认为待其规培结束后不会从事急诊科工作，因此在急诊科规培阶段缺乏学习的热情；③随着经济的发展和法制的普及，患者的法制观念日渐增强，由此引发医疗纠纷的增多。因此面对当前的医疗环境，急诊科带教老师为避免出现医疗差错而不愿过多“放手”。

2.3待遇欠佳：规培制度明确提出本科及以上学历的临床医师在新进入医疗岗位时必须全部接受住院医师规范化培训。目前由于经费投入不足，医学生毕业后直接参加规培，处于临床工作的起始阶段，工作强度大，与工作收入成反比，加之培训时间长，生存压力尤为明显；此外，与所在医院医生待遇和福利相比，规培医师从事强度的工作与之相同或更甚，但收入差距却较大，归属感差；同时大多数培训医院由于经费短缺问题而缺乏对培训规培医师的积极性。上述问题易造成双方工作热情减退，态度消极。常舒雅等[6]研究发现通过对新疆首批住院医师规范化培训基地建设现状的调查，提出应合理的规划培训经费，不断提高培训期间住院医师待遇。

2.4带教老师素质有待提高：在由医学生到住院医师角色转换过程中，临床带教老师起着至关重要的作用。带教老师的带教意识、带教能力、教学方法、医学人文知识等方面直接影响到住院医师规培的质量，对培养出符合我国现状的规培模式至关重要[7]。但目前在规培过程中针对急诊带教老师能力或素质的考核标准依旧未统一，其结果可直接影响规培的质量，而且临床带教不同于在校教育，其结果直接关系到患者的安危。

3 急诊科住院医师规范化培训的实践与对策

3.1实践与对策

3.1.1强化理论知识及临床技能培训，因“才”施教：鉴于目前急诊科招收的规培生生源不同，即规培生来自不同的学校，不同的专业，不同的学历。因此，因“才”施教，制定出个体化的培养方案显得尤为重要。入科时即予以温习及巩固理论知识，按照不同的层次分成若干小组，开展小课堂教育，授课方式采用以授课为基础的学习(lecture based learning，LBL)结合以问题为基础的学习(problem based learning，PBL)[8]。结合急诊科的工作特点和病种情况，重点复习常见病种的临床特点、诊断处理原则，急救药物的正确使用，急诊科专科病种如中毒、心脏骤停等的诊断、处理原则；院前急救处理原则等；此外，开展教学查房、病例讨论等，将相关理论知识运用于实践中进行具体讲解，帮助规培医师对疾病的重新认识，增强对工作的信心。

除了理论知识的讲授与巩固外，临床医学教育中更应注意临床操作技能的培训。急诊科是“急、危、重”患者的抢救地，需要急诊医师掌握更加熟练的临床技能，如常见急救技能(心肺复苏术、气管插管、除颤仪、呼吸机的使用)，“五机八包”的使用等。在具体技能培训过程中，我们采用“导师负责制”，一对一解决规培医师在实际工作中所遇到的难题，手把手传授临床技能的操作。

3.1.2加强师资队伍建设：实践证明导师负责制可以明确强化导师的责任，提高教学质量，有效的培养学生的临床、科研及创新能力[9]。因此加强师资队伍建设必然会带动教学质量的改善。针对目前仍缺乏统一的标准来衡量临床带教老师的能力或素质，可以从以下几个方面来加强对临床带教老师的培养：①强化教学意识。明确作为规培基地，临床带教是科室每个医师的责任。引入奖励机制，将教学任务与晋升、绩效相挂钩，奖罚分明，积极调动科室医师带教工作的积极性；②注重带教能力的培养。 通过业务学习、会议交流、培训班等方式来促进带教老师教学能力的培养；③开展教学方式的多元化。为避免传统教学模式的弊端，提高教学质量，近年来提出“以学生为中心、教师为主导”的教学模式，常见的有分层教学法、微格教学法、临床病例模拟教学法、PBL教学法等，通过上述教学方式的学习可以有效提高教学积极性；④.重视医学人文知识的学习。通过开展医学人文教育，可以帮助树立良好的医德医风，提高医疗服务质量，强化医患沟通能力，避免医患矛盾的发生，建立和谐的医患关系[10]。

3.2量化标准

3.2.1执业医师通过率：医学生毕业后在进入新的医疗岗位时必须接受规培，新招收入院的规培医师尚未取得执业医生资格，不得独立行医，因此顺利通过国家执业医师考试变得尤为重要。执业医师考试分为两部分，即临床技能和理论知识的考核。现行的考试制度规定，必须通过临床技能考核后才能参加理论知识的考核。急诊科日常工作压力大，业务繁忙，规培医师必须花更多的时间投入复习，为临床技能和理论知识考试做准备，故可将执业医师考试通过率作为考核标准之一。

3.2.2专业知识和临床技能考试：专业知识考核：建立急诊专有试题库。带教老师将临床工作中所遇到的典型病例整理成试题，规培医师出科时随机抽取一份试题，根据提供的主诉，依次完成病史的采集、体格检查、相关辅助检查、做出诊断和鉴别诊断，列出处理原则等。临床技能考核：带教过程中相关急救技术的反复操作不可能在真正的病人身上进行，因此借助于先进的仿真模拟系统完成心肺复苏、气管插管、穿刺置管、简易呼吸器等急救技能的考核。

3.2.3科研、教学能力考核：科研能力的核心是科研思维。住院医师科研能力的培训既可提供自身业务能力，又可促进医疗服务质量的提高[11]。因此，科室在规培过程中应重视规培医师科研能力的培养。通过幻灯片形式讲解文献的查阅、课题的设计、数据的收集与统计、论文的撰写等；定期汇报国内外有关本专业知识的最新研究进展；结合急诊科目前现有的课题，带领规培医师参观基础实验室，动手参与动物模型的制造，取材，完成相关实验步骤等。待规培结束后每位医师必须提交一份综述、论著或病例分析报告，由科室老师帮助修改，指导投稿；初步完成课题的撰写。同时，作为教学医院，应注重培养规培医师的教学能力，能独立完成在校学生的见习带教任务。在带教过程中让规培医师及时发现不足，逐步提高自身能力。

3.2.4医学人文知识的考核：医学人文包括医学哲学、医学法学、医学伦理学等内容，体现出医学对个体生命的终极关怀[12]。因工作强度大，医疗风险高等特点，使得急诊科成为院内医疗纠纷的高发区。因此更因注重医学人文的学习。考核方式可以采用调查问卷的形式，从科室医师、护士、实习生、患者及家属等多个角度予以开展，对规培医师的整体素质进行综合考核与评价，帮助规培医师在复杂的工作环境中快速建立良好的医患关系，提高人文素养。

综上所述，急诊医学的发展需要优秀的人才，住院医师规范化培训为培养合格的急诊医学人才提供了捷径。尽管目前我科在规培过程中依旧存在部分问题，但在今后的工作中，通过相关知识的学习、经验的总结、制度的不断完善等，定能探索出符合现状的培训模式，为本专业的发展奠定基础。