温胆汤类方治疗情志病验案4则

陶冬艳 张晋岳 赵星明 张潇岩

（1.山西中医药大学，山西太原030024；2.山西医科大学，山西晋中030604）

现代社会人们生活、工作、学习各方面压力大，生活节奏快，心理负担过重，又喜食肥甘厚味，使痰湿内生，每遇情志不遂，多致痰气互结，化热化火，扰乱心神。情志疾病患病率不断增长，而温胆汤类方有着独特的临床疗效，兹介绍验案4则如下。

1 焦虑症

中医学中无“焦虑症”病名，可归于“郁证”范畴，本病与心、肝、脾等脏腑关系密切，多因情志刺激，导致肝失疏泄，气机不畅，并逐渐形成湿停、痰结、血瘀等，使脏腑功能失调，气血阴阳失衡而致病。在诸多病理因素中，痰、气是关键的致病因素。冯辉[1]认为本病乃气郁日久化火，灼津成痰，痰火互结，内扰心神所致，多属实证。包信认为本病为气郁生痰，停滞于胸，令神不安所致[2]。治疗上常以疏肝理气、化痰清热为主，可选柴芩温胆汤化裁。

案1.闫某，女，49岁。2019年10月17日初诊。

主诉：失眠1年余，加重1月。自诉1年前子宫切除术后出现失眠，遇烦事后加重，易醒多梦，睡前多虑，每晚间断睡4～5 h，外院诊断为“焦虑障碍症”。平素性情急躁，遇事易紧张，喜食肥甘厚腻生鲜之品。1个月前因与家人发生争吵，上述症状加重。刻下：疲乏，胸闷烦躁，睡前身热，时有汗出，易醒多梦，醒后难再眠，次日头闷晕胀，烦躁不安，纳呆，便干。舌红、苔黄腻，脉弦滑。辨证属肝郁化火，痰热内扰。治以疏肝清热、化痰宁心。以柴芩温胆汤加味治疗。处方：

柴胡10 g，黄芩6 g，清半夏9 g，陈皮10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁20 g，枳实10 g，竹茹10 g，远志10 g，合欢皮10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草6 g。7剂，颗粒剂，日1剂，早晚温水冲服。

10月24日二诊：胸闷减轻，睡前身热汗出较前好转，夜醒次数减少，睡眠可间断维持4～5 h，饮食渐增，大便畅，仍偶感心烦不安，睡前想事多，睡后多梦。予原方继用7剂，另加服中成药九味镇心颗粒（北京北陆药业，国药准字：Z2080008。组成：人参、酸枣仁、五味子、茯苓、远志、延胡索、天冬、熟地黄、肉桂），早晚各1袋（6 g/袋），冲服。

11月30日三诊：失眠明显好转，烦躁不安明显减轻，继予原方7剂巩固疗效。

按：“年四十而阴气自半也”（《素问·阴阳应象大论》）。该患者年近五十，且1年前手术切除子宫，其正气已渐虚，痰湿之邪易侵入，平素性情急躁，喜食肥甘之品，终使脾胃受损，津液运化失司，痰湿内郁，久而化热，复加争吵，致肝郁化火，痰热内扰心神，方用柴芩温胆汤配伍安神之品。二诊时，患者邪已去之大半，辨证为心脾亏虚、心神失养，遂加九味镇心颗粒养心补脾、益气安神。

2 抑郁症

中医学亦无“抑郁症”病名，但在“百合病”“脏躁”“梅核气”等疾病中有类似的症状描述。本病以情绪不宁、易怒易哭、胸脘满闷、胁肋胀痛，或心情低落、神情淡漠不语，或咽中如有异物堵塞等为主要临床表现，多由情志因素引发。明·徐春甫在《古今医统·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结……变病多端”，病位多在肝、脾。木郁土壅，肝胆气机郁滞，导致脾胃运化受阻，水液运行失常，聚湿成痰，或气郁化火，炼液为痰，内扰心神，均可致郁。多从肝脾论治，常用治法为疏肝理气、解郁化痰、安神定志等，方用温胆汤化裁。

案2.贾某，女，18岁。2019年12月20日初诊。

主诉：情绪抑郁伴入睡困难5个月。患者半年前因高考落榜，心情郁闷，渐出现注意力不集中，入睡困难且多梦易醒，情绪整日低落，不欲与人交流，心烦易哭，胸胁憋闷，月经周期紊乱，经前乳房胀痛，口干口苦，纳少，二便可。舌苔白腻微黄，脉滑数。辨证为肝郁气滞，痰浊内扰。治以疏肝解郁、理气化痰。以加味温胆汤治疗。处方：

法半夏9 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳壳10 g，炒白术10 g，远志10 g，柴胡15 g，郁金10 g，合欢皮20 g，玫瑰花10 g，大枣5 g，炙甘草6 g。7剂，颗粒剂，日1剂，早晚温水冲服。

12月27日二诊：情绪转好，愿与他人主动交流，睡眠有所改善，胸胁憋闷胀痛明显减轻，嘱继服原方数剂以巩固疗效。

按：该患者因高考落榜，情志不遂，肝失疏泄，故见心情郁闷、胸胁憋闷、月经周期紊乱、经前乳房胀痛；木郁不达，气机郁滞影响脾胃升降运化，故纳少；脾失健运，水液运行失常，久聚成痰，内扰心神，从而出现注意力不集中，入睡困难，情绪低落，不欲与人交流；痰气互结，日久化热，故见口干口苦，苔白腻微黄，脉滑数。故选用温胆汤以疏肝解郁、理气化痰，同时还兼以清热，另加远志、柴胡、郁金、合欢皮、玫瑰花，增加解郁安神之力，以获更好疗效。

3 癫狂

中医学有癫证和狂证之别。癫者多由情志不遂，气郁生痰，痰湿壅盛，内扰心神所致；发病较缓，初期表现多为情绪苦闷，神志恍惚，失眠健忘，言语失伦，或恐惧不解，或妄闻妄见，疑疑惑惑，苔多白腻，脉多弦滑或沉弦。狂者多由暴怒抑郁，肝胆之气横逆，郁而化火，火盛生痰，上蒙清窍或大惊气逆，内扰神明所致；发病急，初期表现则是烦躁不安，情急易怒。关于癫狂与痰的关系，历代医家多有论述，《丹溪心法·癫狂》云：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”；李清亚等[3]认为本病乃痰迷心窍，思虑伤脾，或肝气乘脾，导致脾虚失运，痰湿内生而致病。痰是癫狂症的关键所在，在治疗上应以理气化痰为主，方用温胆汤加味。

案3.王某，男，52岁。2019年9月29日初诊。

主诉：神志失常1年半。其妻述，因2年前邻里纠纷，不满法院判决，出现情绪低落，数日不食不寝，随之神志失常，或闭门独坐，不欲见人，坐卧不安，指天划地，叫嚣不休，或跪地求饶，如鬼神附身，顷刻之间，变态百出。外院诊断为“精神分裂症”，服用西医镇静药，效果不佳。近几月来，病情越加严重，问之不能作答，不食不寝，小便黄，大便干燥，数日一行。舌苔黄厚腻，脉沉弦有力。辨证为气郁痰热。治以清热化痰、宣郁理气。以温胆汤加味治疗。处方：

清半夏10 g，陈皮15 g，炒枳实15 g，竹茹12 g，茯苓15 g，大黄10 g（后下），石菖蒲12 g，胆南星12 g，郁金12 g，香附10 g，炒酸枣仁30 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），磁石10 g（先煎），甘草6 g。3剂，日1剂，水煎早晚分服。

10月2日二诊：大便2次，神志略定，问之已能作简单答复，异常动作及行为明显减少，大黄改6 g，余药不变。又3剂药后，症状基本消失，大便日1次，原方去大黄，又服药2周，巩固治疗。

按：“百病多因痰作祟”，尤多见于癫狂者。该患者因情志不畅，肝气郁滞，横逆犯脾，生痰化热，蒙蔽清窍而致病，辨证为气郁痰热。用温胆汤方理气清热、化痰祛湿；加用石菖蒲、胆南星增强祛痰之力；大黄以通便，使痰热之邪有路可出；配合郁金、香附疏肝行气；以炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎重镇之品安神定志。药证合拍，获得佳效。

4 惊悸

惊悸是以心中悸动不安甚至不能自主为主要表现的一种病证，相当于现代医学中的“心脏神经官能症”，多因七情不节，累及于心所致。病机多为心胆虚怯，气郁痰扰，正如《血证论》中所云：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳动不安”。在治疗上，陈士择在《三因极一病证方论》中提到：“温胆汤治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆隈；气郁生涎，涎与气搏变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”针对因痰而至惊悸者，可选用温胆汤类方治疗，以祛痰定惊、宁心安神。

案4.陈某，女，32岁。2019年11月2日初诊。

主诉：间断心慌、气短，伴坐卧不安2年余。2年前因车祸受惊吓，出现间断心慌，胸闷气短，遇事易紧张，易受惊吓，眠差，常噩梦，出汗多，饮食无味，口黏口淡，小便正常，大便黏滞不畅，日1次。舌淡苔白腻，脉弦滑。辨证为心虚胆怯，痰浊内盛。治以安神定志、化痰宁心。予十味温胆汤加减治疗。处方：

姜半夏9 g，陈皮10 g，枳实10 g，茯苓15 g，炒白术20 g，人参10 g，熟地10 g，五味子10 g，酸枣仁30 g，远志10 g，大枣2枚，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎早晚分服。

11月10日二诊：自觉症状减轻，继续原方服用7剂后症状基本消失。

按：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”（《素问·举痛论》）。患者受到惊吓，致心虚胆怯，心气虚则神不安，胆虚则易惊恐，故可见心悸、失眠而多梦，汗出多；少阳枢机不利、升发失常，进而影响脾胃运化，津液聚而生痰，故见饮食无味，口淡口黏；痰性黏滞，不易消除，可使病反复发作。故予十味温胆汤治疗，以安神定志、化痰宁心。温胆汤原方以调畅气机、和胃降逆为主，原方去竹茹，加人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志成十味温胆汤，方中半夏、陈皮理气化痰；枳实行气除痰；人参、炒白术、茯苓健脾益气，共助祛痰之力；熟地、五味子滋养心阴；远志、酸枣仁养心安神；甘草和中。全方配伍得当，补虚祛实，用治痰浊内扰，心胆虚怯，神志不宁之病，为的对之治。

5 总结

温胆汤是一首祛痰名方，首载于孙思邈的《备急千金要方》，主治“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”，宋·陈无择通过加减化裁将其收录于《三因极一病证方论》。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕；半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，增强理气化痰之功。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。诸药配伍，升降相宜，温凉兼进，方中化痰之品虽多，但并非专为化痰而设，其还具有理气补脾、调和中焦之功效。

温胆汤经后世各代医家加减化裁又衍生出了诸多的温胆汤类方，如二陈汤、加味温胆汤、柴芩温胆汤、十味温胆汤、蒿芩温胆汤、黄连温胆汤、涤痰汤等，丰富了温胆汤原方的理论内容，同时还拓宽了其应用范围，不仅治虚烦胆寒之失眠，在治疗因“痰”所致的其他疾病方面也发挥着独特的疗效，尤在焦虑、抑郁、癫狂等情志疾病的治疗上效果显著。