邹国辉运用解毒活血方联合阿托伐他汀钙片治疗颈动脉易损斑块的临证经验

★ 张洁 邹国辉（.江西中医药大学08级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

颈动脉粥样硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）是以动脉血管壁炎症改变为主的慢性、增生性疾病，其发生发展过程多认为是从变质、渗出和增生等炎症反应到粥样斑块的形成，最后导致不稳定斑块（易损斑块）的破裂和继发性血栓形成。易损斑块是慢性进行性病理过程中出现血栓形成或能快速发展为不稳定斑块的斑块。CAS相关的血栓是导致心肌梗死和脑卒中的主要原因［1]。CAS易损斑块患者首选他汀类调脂药稳定斑块，但疗程较长，且长期服用他汀类药物易出现肝功能异常及消化道等不良反应，效果不够显著，且给患者家庭、社会带来重大经济负担。中医学在这方面有较好的辅助治疗作用，从整体出发，全面调节病患的各脏腑功能，并且相关现代医学证明，中药对血管内皮细胞的损伤、内皮功能和炎症因子的抑制有调节作用，从而有利于调节血脂、减少颈动脉斑块的形成，稳定颈动脉易损斑块，从而减少心脑血管疾病的发生［2]。邹国辉，博士，副主任中医师，现供职于江西中医药大学附属医院心内科，从事冠脉介入及CCU管理工作6年。在心血管系统疾病的治疗中积累了丰富的临床经验，对颈动脉易损斑块的治疗具有独到见解。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将邹师治疗颈动脉易损斑块的临床经验总结如下。

1 中医对CAS易损斑块的认识

中医文献中没有CAS易损斑块的概念，据病因病机、临床表现、并发症等特征，散见于中医“胸痹”“头痛”“痛证”“偏枯”“眩晕”“中风”“痰证”等病的记载中。针对颈动脉粥样硬化疾病的临床表现加以分析，被归属为痰、毒、瘀、虚等系列范畴。本病的病位在脉，在临床上常通过血管超声或CTA发现，有研究者发现并提出脉与血管在解剖学上具有同一性，故“脉痹”或“脉积”更能反映本病的病理特征。

1.1 正气亏虚《内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”经大量临床研究数据表明，本病多见于中老年人，且处于绝经以后的女性发病率明显增加。如《内经》所述：“女子六七，三阳脉衰于上，丈夫六八，阳气衰竭于上”［3]。本病病位在脉，与五脏亏虚关系密切，气为血之帅，血为气之母，心主血脉，心气充盈，则血行通畅。肝藏血，主疏泄，一者，主全身气机以利气血运行；二者，主疏土畅脾以助脾运化；三者，主疏泄胆汁，以利痰浊排出。肝失疏泄，气机不畅、脾失运化，痰湿内生，日久形成痰瘀而阻滞脉道，进而影响血液的运行。脾主运化，为气血生化之源，脾虚则气血俱虚，血停脉道，日久成脉痹。肺朝百脉，肺宣发肃降以调畅全身气机，气行则血行，肺气亏虚，推动无力，加重脉痹。患者年老，肾脏亏虚，肾为先天之本，藏精生髓，肝肾同源，精气血不足，则血停脉道，日久成瘀，发为脉痹。由此可见，五脏亏虚均可致痰瘀互结于脉道而形成斑块。邹师认为，正气亏虚，则外邪内侵，或内生实邪，成为本病发生发展的重要基础，所以，对于正气亏虚患者，须注重扶助正气，以驱邪外出。

1.2 痰瘀互结《医学心悟》曰：“外邪乘此，缠绵靡已，侵淫经络，凝塞腠理。”五脏亏虚均可导致痰瘀互结于脉道，正气不足，外邪入里，侵袭经络，影响气血运行，形成痰瘀而凝滞血脉。如《内经》所述：“脾为生痰之源。”饮食不节，如过食肥甘厚味易损伤脾胃，脾失运化，水液失运，内停日久化为痰浊，留滞脉道，则气血运行不畅，形成脉痹。更有情志失调以致气机郁滞，日久化热，灼液为痰，形成痰瘀，留滞脉道则形成斑块。所以，邹师在临床上非常注重化痰祛瘀之法，肥人多湿，瘦人多火，湿邪日久易内停成痰瘀，火热之邪易灼液成痰，终为瘀滞，发为脉痹。

1.3 热毒内蕴热毒内蕴主要由于饮食、情志等因素导致痰瘀互结，气机不畅，蕴而化热，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热之邪蕴蓄不解化为热毒，炼液为痰，日久成瘀，加重气机不畅，终成脉痹。尤怡曰：“毒，气蕴结不解之谓。”对热毒致易损斑块破裂的认识主要包括以下两个方面，一方面，从发病特点上，热毒致病具有发病急骤和病情危重的特点，此与易损斑块破裂导致的急性心血管事件病势急迫相似。另一方面，热毒与炎症的致病特点具有相关性，研究表明炎性反应是易损斑块形成和破裂的关键因素。

邹师认为正气亏虚是本病的发病基础，痰瘀互结是关键病理环节，热毒内蕴则是本病演变的核心，并且提出治疗本病须从整体出发，辨证施治，扶正气之不足，祛体内之实邪，关键之处在于阻断疾病的病理发展，即热毒与痰瘀。痰瘀既是病理因素，又是病理产物，对病情的发生发展影响甚大。但是，邹师在多年临床研究发现，痰瘀是“原材料”，没有“机器”（即热毒）的加工，亦无法形成本病，所以邹师在临床上治疗本病的特色之处便是不离解毒活血，化痰行气，当然，对于不同的病人，不同的证型，用药均当有所加减，对于脏腑亏虚的患者则要注重扶助正气，以祛外邪等，大部分患者在经过治疗后都能够得到很好的疗效。

2 遣方用药

导师邹国辉通过数十年的临床实践经验，立足于瘀、痰、毒、虚，总括阴阳，参之于毒邪内停，虚瘀并生，以解毒活血化瘀为治疗原则，自拟解毒活血方，解毒活血方化裁于清代《验方新编》中的四妙勇安汤。方药组成：金银花10g，当归10g，生甘草6g，玄参10g，三七3g，丹参20g，半夏12g，陈皮10g。该方中金银花、玄参为君药，金银花清热解毒，玄参泻火解毒，兼具滋阴凉血，两药共奏滋阴凉血、清热解毒之功，直击病本；当归补血活血，丹参、三七化瘀通络散结治其标；半夏、陈皮以化痰行气；甘草具有清热解毒，调和诸药，全方体现了清热解毒、养血活血、化痰行气的作用，具有清养结合、毒瘀并治的特点。王佩军［4]通过筛选中药后得出，活血药酒大黄对斑块有稳定作用，因而提出“活血解毒-减轻炎症反应-稳定斑块”之说，认为活血解毒能起到干预易损斑块的作用。李富玉等［5]的研究证实了解毒活血方可通过缩小斑块面积等来增加颈总动脉血流，从而达到缓解动脉粥样硬化及减少危险因素的目的，其方药组成有川芎、茵陈、血竭、葛根、三七、大黄等。但目前中医中药对稳定颈动脉易损斑块的机制尚不成熟气虚明显者加用黄芪、白术等；平素痰多者加用半夏、厚朴、陈皮等；平素易肝气郁结者加用柴胡、郁金等。立足于中医“辨证论治”的思维，在临床上对病患个体化用药，多数临床经验显示中西医结合治疗的临床疗效较好。

3 典型验案

案例一 患者舒某，女性，78岁，退休，2019年1月25日就诊。主诉：反复头晕7年余，再发加重5天。患者于7年前在无明显诱因下反复出现头晕、昏沉之症，就诊于当地医院，诊断为“短暂性脑缺血发作、高血压2期”。予以降血压、活血化瘀、改善脑部血液循环等药物治疗后症状好转。现在患者头晕眼花，偶有脚踩棉花感，无一过性黑曚，无天旋地转感，偶有头痛，多呈胀痛或刺痛，易疲劳，怕冷，无胸闷心慌，无口干口苦，无咳嗽咳痰，纳可，夜寐欠佳，易醒，夜尿多，大便1～2日1行，质软，舌质淡暗、苔白腻，脉弦滑。近期体重无明显变化。双侧颈动脉彩超提示内膜粗糙，局部增厚并分叉处后壁斑块形成，双侧颈动脉、椎动脉弹性降低。总胆固醇6.20mmol/L；低密度脂蛋白4.00mmol/L。辨证为痰瘀互结证。治以燥湿化痰，祛瘀止痛为法。方选解毒活血方加味，组方：金银花10g，当归10g，生甘草6g，玄参10g，三七3g，丹参20g，半夏10g，陈皮10g，川芎10g，百合15g，合欢皮15g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g。15剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。西药：阿托伐他汀钙片2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。嘱患者规律服用中药，饮食以清淡为主，忌油腻食物，保持心情愉悦，适当锻炼。半月后复诊，患者头痛症状明显较前好转，睡眠得到改善，但患者诉近期脚下空虚感仍在，时有腰酸不适，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。用药：守前方加用杜仲10g、桑寄生10g，继服15剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。西药：阿托伐他汀钙片 2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。半月后复诊，患者诉上述症状明显改善，复查总胆固醇5.70mmol/L；低密度脂蛋白3.92mmol/L。故按前方继续服用15剂.嘱患者注意饮食，适当锻炼，调畅情志。后随访半年，患者无明显异常不适，未再复诊。

按语：患者年老，脾胃功能减弱，脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，故见头晕不适；根据脾为气血生化之源，血为气之母，气为血之帅，脾虚则气血俱虚，气停血瘀，脑窍失养，加重头晕症状；根据脾为生痰之源，故治疗上当兼顾健脾，总的治疗原则归为健脾燥湿化痰，行气祛瘀止痛。同时，根据导师认为热毒内蕴是本病演变的核心，故仍予以清热解毒之法。方中金银花、玄参、生甘草以清热解毒，当归以养血活血，三七、丹参、川芎以活血散瘀，半夏、陈皮以化痰，泽泻以化浊降脂，百合、合欢皮安神，白术、茯苓以健脾行气。根据腰为肾之府，故加用杜仲、桑寄生予以补肾强腰膝等治疗。

案例二 患者梅某，男性，65岁，退休，于2019年2月23日就诊。主诉：反复胸闷心慌伴头晕头痛半月余，再发加重3天。患者于半月前在无明显诱因下反复出现胸闷心慌伴头晕头痛，未进行系统性治疗，3日前症状加重，发现血压升高，达142/106mmHg，为进行系统治疗，门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科住院，入院症见：胸闷心慌，气短，时有头晕头痛，以胀痛为主，疲劳乏力，烦躁不安，口干，纳尚可，寐一般，二便平，舌质暗淡，苔黄，脉弦数。辅助检查提示：心脏彩超示左房稍大，二尖瓣微少量反流，左室舒张功能减退。颈动脉彩超示：双侧颈动脉彩超提示内膜粗糙，局部内中膜增厚并左侧颈动脉斑块形成，双侧颈动脉弹性降低。总胆固醇5.22mmol/L。辨证为痰瘀互结，气阴亏虚，当治以祛瘀化痰，养阴益气为法，方选解毒活血方加味，组方：金银花10g，当归10g，生甘草6g，玄参10g，三七3g，丹参20g，黄芪15g，太子参15g，白术10g，半夏10g，牛膝10g，川芎10g，黄芩10g，天麻10g，钩藤10g，15剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次，西药：阿托伐他汀钙片 2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。并嘱患者忌食油腻食物，适当锻炼。半月后复诊，患者诉上述症状有所改善，近2天纳食欠佳，进食稍多便觉胀满不适，舌质淡暗，苔黄，微腻，脉弦滑，微数。用药：西药守前方，中药加用茯苓10g、鸡内金15g、炒谷芽15g，继服15剂。后患者连续在门诊服用本方及规律服用西药，症状均得到明显改善，后期随访1年，患者诉未见明显异常不适，未再复诊。

按语：本案例同上例，但较上例严重，患者素体阴虚，虚火内生，灼伤阴液，加重血虚，气阴两虚较前重，故治疗上亦予以健脾燥湿化痰，行气祛瘀止痛，亦要重视补气养阴之法，故加用黄芪加强补气效果，太子参以养阴等治疗。

4 结语

目前临床医学上主要用他汀类调脂药稳定斑块，延缓控制急性心脑血管疾病的发生。但长期服用他汀类调脂药有可能影响肝功能及消化道等不良反应，效果不够显著，且给家庭、社会带来重大经济负担。因此，依据导师临床丰富的临床经验及前期基础研究，在常规西药治疗CAS易损斑块基础上，佐以中药解毒活血方祛痰化瘀、活血通络加强调脂稳斑作用，从而改善患者临床症状，改善患者血脂指标，为中药治疗CAS易损斑块提供新途径和新依据，从而充分发挥中药防治CAS易损斑块的多靶点、多效应及不良反应少的独特优势。确证中药能很好的改善患者的临床症状，减少西药带来的不良反应及并发症等优势，提高患者的生活质量。