大量输注多种抗体红细胞但无不良反应的输血分析

宋文倩，邵林楠，夏悦昕,王 霓，张 力，戚 凝，周世航

(大连市血液中心血型研究室，辽宁大连 116001)

直接抗人球蛋白试验阳性导致的自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的严重程度通常与患者血浆中抗体的类型有关：单一血清免疫球蛋白G(IgG)性质的温抗体占AIHA的20%；单一C3d补体阳性导致的冷凝集素占AIHA的16%～32%；多数情况下为IgG和C3d抗体同时存在；而血清免疫球蛋白M(IgM)+IgG+C3d抗体的溶血反应最为严重[1-3]。被IgG致敏的红细胞在循环至脾脏时，IgG的铁会与脾脏中的巨噬细胞的铁片段受体结合，激活巨噬细胞的吞噬作用，造成血管外溶血，此类溶血进程缓慢，症状较轻。若补体被激活，即C3d抗体阳性，理论上会造成血管内溶血，症状较重[2,4]。但在实际临床试验中，常有C3d抗体强阳性患者未出现急性贫血状况[5-6]。本文分析一例以抗-I抗体为主，同时存在多种抗体的配血不合案例，探讨大量输注不相合红细胞对患者病情的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，女，75岁。2017年8月因双肾积水入院，后查出宫颈肿瘤(高度怀疑恶性)，AIHA，血色素血红蛋白低至3 g/L，无感染症状。医院输血科配血不合后，送大连市血液中心血型室做交叉配血。4个月内本实验室为此患者配血12次，患者共输注配血不相合红细胞26 U。平均每输注4 U红细胞，血红蛋白上升2 g/L。

1.2仪器与试剂 离心机购自日本久保田公司，型号KA-2200；抗-A、抗-B单克隆抗体血清购自中国长春博德生物技术有限责任公司；ABO试剂红细胞购自中国北京金豪制药股份有限公司；筛选细胞、抗-D抗体、抗-IgG抗体、抗-IC3d抗体、抗-IgG/C3d联合抗体等均购自中国上海血液生物医药公司；抗-Jka、抗-Jkb抗体购自美国Millipore公司。

1.3方法

1.3.1血型鉴定 由于患者血样在室温下红细胞凝集成块，血型鉴定前先用56 ℃盐水放散洗涤红细胞至悬液中无块状凝集。再用ABO和Rh血型正反定型试剂检测血型。

1.3.2直抗实验 用室温盐水洗涤患者红细胞3次后用3种抗人球蛋白检测。

1.3.3抗筛试验和抗体效价测定 采用筛选细胞筛查盐水介质下的血浆抗体。用二巯基乙醇(2-ME)处理血浆，分别测定2-ME处理前后的抗体效价。

1.3.4抗体鉴定 用谱细胞分别鉴定2-ME处理后室温盐水、37 ℃盐水和抗人球蛋白介质3种条件下的抗体特异性。

1.3.5脐血检测 选用5位B型献血者红细胞和5位B型新生儿脐带血与患者血浆在室温盐水条件下观察2-ME处理前后的反应情况。

2 结 果

2.1ABO正反定型与直抗实验 正定型结果为B，RhD(+)；由于患者血浆中有较强抗体，反定型试剂红细胞全部被凝集，只能通过正定型判断血型。见表1。

2.2抗筛试验和抗体效价测定 患者血浆与3种筛选细胞室温盐水下反应凝集强度均为4+；不同反应条件下，抗体效价检测结果见表2。

2.3抗体鉴定实验 由于患者血浆量有限，只能选做8个有代表性的谱细胞。自身对照在盐水介质、37 ℃和间接抗人球蛋白试验条件下凝集强度均为4+。通过反应格局初步推测为Jkb抗体，对患者红细胞做Kidd血型系统的抗体鉴定，结果Jka与Jkb抗原均为阳性，所以排除Jkb抗体。见表3。

表1 患者血清学反应格局

表2 患者血浆抗体在不同条件下的抗体效价

表3 2-ME处理后的患者血浆与谱细胞反应格局表

注：IS表示盐水介质；IAT表示间接抗人球蛋白试验；NT表示此项无数据。

2.4脐血检测 患者血浆在不同条件下分别与成人红细胞和脐带血红细胞反应结果确定血浆中存在抗-I抗体。

表4 患者血浆与成人和新生儿脐带血反应结果

3 讨 论

造成临床交叉配血不相合的原因有很多，除了血型系统免疫产生的特异性抗体，还有自身免疫性疾病产生的非特异性抗体、药物抗体和感染等[7]。美国三级转诊医院急诊室未经交叉配血紧急输血的患者中，有1.8%～3.0%的患者被检测出ABO外不规则抗体，发生迟发型溶血的概率为0.02%～0.80%[8]。临床交叉配血工作中，常出现配血不合的患者亟待输血的情况，通常会根据患者病情严重程度给出输血建议。对于严重贫血患者，会建议少量慢速输血，并严密观察患者是否出现输血不良反应。刘敬闪等[9]曾为一位大面积烧伤患者交叉配血，发现患者血液中存在高效价抗-HI抗体，认为可能与感染或抗感染药物有关。换药后抗体效价大大降低，输注4 U红细胞未出现输血不良反应。方春富等[10]为一位B细胞淋巴瘤患者在抗-I致配血不合的情况下输注2 U洗涤红细胞，患者在输血过程中出现发热症状，但未出现血管内溶血现象。本案例引起配血不合的抗体效价高，谱细胞有格局但不显著，自身抗体强，为多因素导致的混合抗体。本文将从抗体效价、特异性、感染和药物因素三方面分析此复杂案例。

通过脐带血实验判断患者血浆中存在抗-I抗体。与ABO血型抗原类似，I抗原不仅分布在成人红细胞表面，也广泛存在于血浆、唾液和尿液等体液中。胎儿和新生儿红细胞上通常只能检测到i抗原，I抗原表达量极低。随着年龄增长，i抗原逐渐减少，I抗原逐渐增多，大约一岁后达到成人水平。大部分健康成人血清中存在IgM型弱自身抗-I冷抗体，室温下不与红细胞发生凝集反应，部分疾病可能导致抗-I抗体增强[11-12]。抗-I抗体是临床上较常见的冷凝集素，尤其在北方冬天常见抗-I抗体导致的ABO血型鉴定正反不符和交叉配血不相合的情况，但是37 ℃水浴孵育后凝集立即消失，因此只要红细胞保温输注便不会引起患者的溶血性输血反应。最近报道的一例冷凝集素的典型案例中患者血浆抗体在4 ℃下效价为1∶512[13]。而本案例的血浆抗体室温盐水效价高达1∶1 024，37 ℃条件下略有下降，但仍高达1∶512。2-ME处理后抗体在37 ℃下基本消失，因此判断造成患者配血不合的抗体是IgM性质的强冷抗体。

理论上所有成人红细胞表面都存在I抗原，所以抗-I抗体与任何成人红细胞反应都没有特异性[14]。但是本案例中对2-ME处理后的血浆做谱细胞检测出现强弱格局，说明抗体可能具有特异性，对照格局表与抗-Jkb抗体格局相近。进一步鉴定患者Kidd血型系统，Jka、Jkb抗原均为阳性，由此排除抗-Jkb抗体的可能性，但是仍有可能为类抗体。同时在37 ℃和抗人球条件下谱细胞未出现凝集现象，说明患者血浆中无IgG类抗体，只有IgM型抗体。

通常一些细菌和病毒感染会导致人体免疫系统产生强冷抗体[15-16]。然而本案例的患者虽然同时患有多种疾病但并无感染症状，因此排除感染造成的配血不合。已知服用青霉素、头孢菌素、磺胺、非那西丁等药物可能使患者红细胞膜发生改变，非特异性吸附免疫球蛋白导致直接抗人球蛋白实验阳性，造成药物诱导的免疫性溶血性贫血[17-18]。本案例患者直抗虽为弱阳性，但已激活补体，导致C3d凝集强度4+，所以患者极可能已产生药物抗体。

通常临床上不建议为补体激活且C3d实验强阳性的患者输注不相合的红细胞，因为极易造成急性血管内溶血。但是此患者病情发展快，血色素低，不输血可能会有生命危险，不得已在4个月内输注了26 U不相合红细胞，但是并没有出现预期的输血反应，而且短期内血红蛋白显著上升。理论上有补体参与的自身免疫性溶血，经过经典的补体活化途径，最终形成膜攻击复合物，直接在红细胞膜上打孔，导致红细胞破裂，造成较严重的血管内溶血[19]。然而补体激活过程受多种因素影响，本案例中未出现补体激活导致的急性溶血。因此在临床输血工作中，不仅要遵照《临床输血技术规范》的要求，也应根据患者病情灵活调整输血方案，在密切关注患者不良输血反应的前提下输注配血不相合的红细胞，不可因为配血不合延误危重患者的输血治疗。

4 结 论

通常情况下，交叉配血时出现抗体且补体阳性为红细胞输血的禁忌。而此患者体内存在以抗-I抗体为主的多种抗体，大量输注不相合红细胞后，未发生输血反应并缓解了患者血色素降低的情况。因此，临床输血应根据患者病情灵活调整输血方案。