范伏元从风论治慢性咳嗽经验

★ 徐歆 范伏元（1.湖南中医药大学2017级硕士研究生 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院 长沙 410007）

咳嗽是我国呼吸科门诊和社区门诊最常见的症状。而慢性咳嗽约占国内呼吸专科门诊的三分之一以上。慢性咳嗽病因复杂、涉及面广，胸部影像学等检查无明显异常者，诊断常不明确，需反复行各种检查明确诊断，加之在西医治疗方面因为长期使用镇咳药及抗生素，副作用大且收效甚微，为患者及其家庭带来沉重的负担。而中医在治疗慢性咳嗽方面因其独特的优势，副作用小且疗效佳，为治疗慢性咳嗽提供了另一种思路与方法。为进一步规范我国咳嗽的诊断和治疗，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2009年版《咳嗽的诊断和治疗指南》基础上进行了修订，最新2015年版《咳嗽的诊断和治疗指南》首次增加了咳嗽的中医中药治疗部分，这是对中医中药治疗咳嗽作用的巨大肯定［1］。

范伏元教授是湖南中医药大学第一附属医院内科主任兼呼吸科主任，博士生导师，主任医师，全国优秀中医临床人才，湖南中医药大学第一附属医院首届名医。范师勤奋治学，通晓经典，从医30余年，积累了丰富的临床经验，尤善治疗肺系常见病与疑难病，对诊治慢性咳嗽尤为专长。现将其对慢性咳嗽的认识及治疗经验总结如下。

1 中医对慢性咳嗽的认识

慢性咳嗽属中医“久咳”“久嗽”“顽咳”等范畴。古代医籍中关于咳嗽早有论述，明代·张介宾《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分为外感与内伤［2］。《诸病源候论·久咳嗽候》载“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”则是对慢性咳嗽最早释义［3］。《素问·咳论篇》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，揭示了咳虽为肺之病变，但其他脏腑病变，也可影响肺而发生咳嗽，而非独肺也［4］。《灵枢·邪气脏腑病形》中“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”指出肺气上逆而致咳嗽［5］。张景岳有言：“夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而从外袭之，则必先入肺，久而不愈，则必自肺而穿五脏者也。”且“此皆聚于胃，关于肺”是肺胃之气机阻滞，五脏六腑调控人体升清与降浊，皆可因升降失司而导致咳嗽，提示咳嗽的发生与五脏六腑关系密切，而总病机则为肺气上逆，发为咳嗽，故常从五脏六腑辨证施治，疗效颇佳［6］。

2 中医对风咳的认识

2.1 对风咳病名的认识中医关于风咳，早于《礼记·月令》中已有“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙”的记载［7］。在《素问·风论篇》［8］中有如下描述：“肺风之状，多汗恶风，色胼然白，时咳短气，昼日则瘥，幕则甚，诊在眉上，其色白。”巢元方的《诸病源候论·咳嗽病诸候》［3］中提及“又有十种咳，一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也”。后世明代秦景明《症因脉治》［9］中对伤风咳嗽论述较为详尽“伤风咳嗽，即咳嗽的一种，又称风嗽”“伤风咳嗽之症，憎寒壮热，头痛眼眶痛，自汗恶风，鼻塞涕流，痰结肺管，咳嗽不已，此风伤肺气。即痰饮门风痰咳嗽，今人名曰伤风症也。伤风咳嗽之脉，脉多浮大”。但现代对风咳所提不多，《中医内科学》教材中对咳嗽分类始终沿袭《景岳全书》中对咳嗽的“外感”和“内伤”分类法，验之临床，此种提法虽有其合理性，但并不能概括全貌，故中日友好医院肺病科晁恩祥教授多年来始终坚持风咳的提法，并对此做了大量科研工作，成果显著。

2.2 关于风咳病因病机风为百病之长，其性属阳，易袭阳位。肺位居上焦，为人体之华盖，又因肺为娇脏，故易为风邪所袭。《内经·咳论》［10］记载：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其风寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”可见，咳嗽的发生，首先是寒气从皮肤或口鼻进入，内传于肺，内外合邪，发为咳嗽。晁恩祥教授根据“风咳”之阵咳，急迫性、挛急性咳嗽，以及突发突止的特点，认为“风咳”的出现是必然的，其病机是风邪伏肺所致［11］。风邪犯肺之状，也反映了《医学心悟》所提“肺体属金，非叩不鸣”的比喻。范师在临床上根据风性“善行而数变”“风盛则挛急”“风盛则痒”的致病特点，结合患者突发突止，气急咳嗽，咽痒明显等症状，认为在风、寒、湿、痰等众多病理因素中，以风邪最为常见，基本病机为风邪伏肺，遇感触发，发为咳嗽。机体外感风邪，伏而不发，郁于肺脏，遇冷风、异味、油烟刺激、污浊空气或花粉等易感因素引发咳嗽。

3 临床辨病思维与用药经验

3.1 临床辨病思维从现代医学来看，引起慢性咳嗽的疾病主要有五大类，其中包括上气道综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）以及变应性咳嗽（AC）。这五大类疾病约占慢性咳嗽病因的70%～95%［1］。但亚急性咳嗽中的感染后咳嗽（PIC）在临床中由于常缠绵不愈，咳嗽时间常超过8周，在临床上也容易归属到慢性咳嗽中。从临床表现来看，风咳常易与咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、感染后咳嗽联系到一起。

范师认为咳嗽变异性哮喘与变应性咳嗽虽为慢性咳嗽两种不同分型，但其主要病机皆为风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。临床常表现为刺激性呛咳，闻刺激性气味、粉尘或油烟味加重。而感染后咳嗽因多在发热等急性期症状消失后，以长期或反复应用抗生素治疗后咳嗽仍迁延不愈为特点，以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰为主症。张纾难［1］认为从中医学角度，可将其归纳为因热致咳。而范师认为感染后咳嗽常因风冷异味等外邪引动而复发加重，应归于“风咳”之中。咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、感染后咳嗽因其临床表现的相似性，临症选方上范师多以疏风宣肺汤（前胡、桔梗、苦杏仁、薄荷、忍冬藤、紫菀、川贝母、化橘红、百部、蝉蜕、蓝布正、甘草）加减以疏风宣肺，缓急止咳，临床常卓有成效。

3.2 临床用药经验范师认为，在正虚邪实侧重上，根据张景岳所言：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。其中风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。荆芥、防风散寒解表，疏风止痒；桑叶、菊花疏散风热；牛蒡子散风利咽喉；苍耳子、辛夷散风利鼻窍；僵蚕、蝉蜕、地龙祛风解痉；蜈蚣、全蝎，搜风通络；蟾皮、蜂房搜风通络解毒；土鳖虫、水蛭、甲片化瘀通络，临症可随症加减。慢性咳嗽见于正虚者，扶正之法需以舌脉为主：舌苔白，脉缓者加党参或太子参，或加玉屏风散；舌白腻，加化湿消导之品；舌质红，少苔、无苔，以沙参、麦冬、玉竹为主；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补气补肾而收功；临床多见偏向不明确，症状不典型者，根据沈金鳌《杂病源流犀烛》所言：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽咳不甚，其大较也。”用扶正之法以补脾为主。

4 临症举隅

唐某，女，64岁，农民，2018年11月2日首诊。主诉：反复咳嗽2月余，加重3天。现病史：患者诉2月前因受凉后出现咳嗽，自行于当地卫生院予以感冒药及抗生素口服后症状稍缓解，但时有反复，3天前患者因天气变化咳嗽再次加重。现症见：咳嗽咳痰，痰量少，咳白色粘痰，咳嗽呈阵发性，呛咳状，夜间咳甚，闻刺激性气味或遇冷时加重，伴稍鼻塞咽痒、胸闷，无恶寒发热，无反酸嗳气，无喘息气促等不适，纳食一般，夜寐欠佳，大小便正常。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。有食蚕豆、花菜过敏史，有“心动过缓”病史，否认“糖尿病”“高血压”等慢性疾病史，否认药物过敏史。否认哮喘家族史。诊断：慢性咳嗽，咳嗽变异性哮喘。治法：疏风宣肺，缓急止咳。方以疏风宣肺汤加减：前胡10g、紫菀10g、川贝母3g、杏仁10g、枳壳10g、百部10g、薄荷5g、化橘红10g、忍冬藤30g、蓝布正30g、蜜麻黄 5g、防风 10g、甘草 3g，暂处 7付，水煎，日1剂，早晚分服。7日后复诊，诉服药后症状明显减轻，咳嗽咳痰减轻，以干咳为主，夜间咳嗽缓解，闻刺激性气味或遇冷时引发咳嗽，余况大致同前，效不更方，继服原方7付以资巩固，嘱其避风寒，慎起居，清淡饮食，保持心情愉悦，尽量避免油烟等刺激性气味，后电话随访，症状控制平稳。

按语：患者以咳嗽咳痰2月余为主诉，呈阵发性呛咳，夜间咳甚，闻刺激性气味或遇冷时加重，伴有咽痒、胸闷，虽欠缺肺功能检查资料，但临床症状符合咳嗽变异性哮喘诊断。机体外感风邪，伏而不发，郁于肺脏，遇冷风、油烟刺激等易感因素引发咳嗽，结合患者舌质淡红，苔薄白，脉细弦，辨证为风邪伏肺证。《医门汇补·咳嗽》云：“肺居高位，主持诸气，外淫或内因致肺金受损则咳嗽之病作矣。”咳嗽病理因素众多，此病例究其原因，责之于风，而归属于“风咳”。风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛，临床常表现为刺激性呛咳，闻刺激性气味、粉尘或油烟味加重。风性轻扬，善行数变，侵及上焦肺系，故见鼻塞咽痒。因此在治疗上需以疏风宣肺，缓急止咳为法，方以疏风宣肺汤加减。方中紫菀苦微温而润，润肺降逆止咳；百部甘苦善于止咳化痰；前胡降气化痰；化橘红化痰、理气、健胃；杏仁味苦性温，长于宣降肺气，配枳壳可调畅气机，化痰止咳；蓝布正味甘微苦性凉，归肝脾肺经，而益气健脾，润肺化痰；川贝母苦甘润，微寒清热，善能润肺化痰；防风善于辛散，功善祛风解表，为“治风之通用药”，达到祛风止痒之功；薄荷解表散邪，轻宣肺气；忍冬藤宣肺疏风；蜜麻黄辛散发汗作用缓和，性温偏润，功专润肺止咳，以宣肺平喘止咳力强；甘草利咽止咳，全方共奏疏风宣肺，缓急止咳之效。