《伤寒论》“目合则汗”之浅析*

.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330025；2.江西中医药大学 南昌 330004）

“目合则汗”出自《伤寒论》［1］第267条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”《新修伤寒论研究大辞典》［2］对此症状描述是：闭上眼睛就有汗出，即盗汗，其他诊断、伤寒教材描述也大致相同。这些书籍对于“目合则汗”的描述过于简略，与盗汗并无区别。笔者认为“目合则汗”与一般盗汗不同，有其特殊的临床表现。笔者认为姚梅龄教授《中医症状鉴别诊断实用手册·汗症部分》［3］对本症的描述是比较详细准确的，即：“典型的患者表现为刚入眠目合甚至刚进入半睡半醒半合的情况下，即盗汗出，不典型的则寐半小时左右开始出汗；其中大部分患者睡熟睡沉之后不再出汗，所以此类汗出时间大多较短。”诸多医家不仅对本症描述各有不同，而且对其病位与病机更是众说纷纭，其病位或曰少阳胆腑，或曰少阳三焦，或曰阳明气分，或曰少阳阳明营分；其病机或言少阳胆热，或言少阳三焦表热，或言阳明气分热盛，等等。笔者基于所查阅伤寒论相关文献，兹采撷众说对其病位与病机探析如下。

1 历代医家对“目合则汗”病位的认识

1.1 三阳合病，少阳胆腑为主成无己《注解伤寒论》［4］：“但欲眠睡，目合则汗，知三阳合病，胆有热也。”尤在泾《伤寒贯珠集》［5］：“目合则汗者，胆热则液泄。”两位认为本症病位虽三阳经俱有，但以少阳胆腑为主。

1.2 三阳合病，少阳三焦为主唐容川《伤寒论浅注补正》［6］：“故目合则汗。其汗之路，又从焦膜而蒸其肌肉，从肌肉而渗出皮毛……”焦膜即三焦腑也，手少阳三焦经当包含手少阳经经脉循行地带与三焦腑及其布于肢体的外应组织器官，以及循行于这些部位的生命活性物质，不难推断唐氏认为本症病位以少阳三焦为主。

1.3 三阳合病，阳明气分为主《医宗金鉴》［7］：“脉浮弦大皆见于关上，知三阳之热邪，皆聚于阳明也，热聚于阳明……昏睡自然目合，热蒸则汗自出也。” 姚梅龄教授《中医症状鉴别诊断实用手册·汗症部分》：“目合则汗就是以阳明气分热盛为主的三阳合病。”王庆国主编的《伤寒论讲义》［8］这样解释：“盖目合则寐……迫津外泄则为盗汗。当以白虎汤直清里热为宜。”王庆国教授虽未明言本病病位在何处，但以方测证不难推断，王庆国教授与《医宗金鉴》及姚梅龄教授看法一致，即认为本症病位以阳明气分为主。

1.4 三阳合病，少阳阳明营分为主曹颖甫《伤寒发微》［9］：“（267条）太阳之病转入少阳阳明……湿热在营分，故目合则汗……”曹颖甫先生认为，本症病位以少阳阳明营分为主。

2 历代医家对“目合则汗”病机的认识

2.1少阳胆热说即本症病机为少阳胆腑之热迫阴外泄为汗，成无己和尤在泾都持此观点。成无己的《注解伤寒论》［5］认为：“但欲眠睡，‘目合则汗’，知三阳合病，胆有热也。”尤在泾的《伤寒贯珠集》［4］认为：“目合则汗者，胆热则液泄也。”

2.2 少阳三焦经表枢机不利说即认为本症病机为太阳阳明俱病，但主要为少阳开阖不利，太阳阳明邪气郁于内不得发出，与卫气相合入于阴，迫阴外泄而为汗，唐容川即持此观点。唐容川《伤寒论浅注补正》［6］：“三阳合病，则开阖枢俱病矣……皆主在表也……此虽三阳合病，而以少阳为主也。”

2.3 阳明气分热盛说即认为本症病机为阳明气分之热邪为主，阳明气分之热盛，迫津外出为汗。《医宗金鉴》［7］：“脉浮弦大皆见于关上，知三阳之热邪，皆聚于阳明也，热聚于阳明，则当烦不得眠，今但欲眠睡，是热盛神昏之昏睡，昏睡自然目合，热蒸则汗自出也。”王庆国教授主编的《伤寒论讲义》［8］这样解释：“目合则汗属于盗汗的范畴。盗汗者，在内伤杂病中多为阴虚，在外感热病中多为阳胜。盖目合则寐，则阳气入里，阳气既入里，内热转盛，迫津外泄则为盗汗。当以白虎汤直清里热为宜。”《中医症状鉴别诊断实用手册·汗症部分》［3］：“伤寒论第267条的‘三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗’的目合则汗就是以阳明气分热盛为主的三阳合病。”

2.4 少阳阳明营分湿热说即认为本症病机为阳明少阳营分之湿热与卫气相合，入于营分迫营外出为汗。曹颖甫《伤寒发微》［9］：“太阳之病转入少阳阳明……肌腠为孙络密布之区，属营分，湿热在营分，故目合则汗，营气夜行于阴，以夜为卧寐之时，卫阳内敛，营气外浮也，汗随营液外泄，故目合则汗。此证若胃中燥实，则汗为实热所致，宜大柴胡汤，若无胃中虚实，宜柴胡加龙骨牡蛎汤。”细读曹氏《伤寒发微》中关于大柴胡汤以及柴胡加龙骨牡蛎汤条文的解读，与本条条文解读互参不难得出，曹氏认为本症病位在少阳阳明两经营分，病机为少阳阳明营分湿热，迫营外出为汗。

3 探讨

笔者认为在理解“目合则汗”的病位病机时应将其代入原文中理解，并参考现存的仲景参考过的经典，得出的理解会更符合它的原意。下面笔者就结合《伤寒论》《黄帝内经》有关条文对本症病机进行探讨。《伤寒论》［1］第267条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”原文中首先指出本病为三阳合病，把病位锁定在三阳经脉；其次，“脉浮大，上关上”是进一步明确病位病因的脉象指征。《素问·平人气象论篇》［10］34云：“寸口脉浮而盛者，曰病在外。”《伤寒论》第30条：“寸口脉浮而大，浮则为风……” 结合伤寒论及内经条文，本条中脉浮为经脉表中风之征象也。至于脉大，论中脉大而有力者为邪热实，大而无力者为里虚，本条脉浮大之后还有“上关上”，可见本条中的脉大为脉大有力也，脉浮大提示为经脉表之风热邪实。参考伤寒论231条“阳明中风，脉弦浮大而短气……”，《素问·平人气象论篇》［10］35云：“阳明脉至，浮大而短。”《素问·经脉别论》［10］46：“帝曰：阳明藏何象？岐伯曰：象大浮也。”“脉浮大，上关上”作为一个整体脉象，还可以提示本条病位在阳明。“但欲眠睡，目合则汗”者，从《灵枢经·大惑论》［11］“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”理解，睡觉也即阳入于阴，卫气入营的一个过程。再参看《素问·阴阳别论》［10］15：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏……阳加于阴谓之汗……”《素问·五藏生成篇》［10］21：“诸脉者皆属于目。”以及《素问·风论篇》［10］83云：“风气与阳明入胃，循脉而上至目内眦，其人肥则风气不得外泻，则为热中而目黄；人瘦则外泄而寒，则为寒中泣出。”不难得出“目合则汗”为阳明经卫分为风热邪气侵犯，目合则风热邪气与卫气入营，内迫营阴外泄为汗。

以上注家的说法，若本症为少阳胆热，那么本条就不应仅有“脉浮大、上关上、但与眠睡、目合则汗”，而且应有口苦、咽干、目眩等少阳主症，或有见胆区不适。若为少阳三焦之机枢不利，那么疏利少阳气机主方小柴胡汤的症状也应有目合则汗，但论中并未提及，可见并非本症之机。若果真为阳明气分热盛之白虎汤证，则不应仅为目合则汗，而应为大汗出。若为阳明少阳营分之湿热，为何第267条条文中未见湿热之脉象或舌象。

综上所述，笔者认为本症病位为阳明卫分，病机为阳明经卫分为风热邪气侵犯，目合则风热邪气与卫气入营，内迫营阴外泄为汗，与原文之意更相符。