沙建飞“抑反汤”化裁治疗胃食管反流病验案2 则

彭 磊 陈红英

（启东市中医院，江苏启东226200）

指导：沙建飞

沙建飞主任中医师是全国基层名中医，从事中医脾胃病研究40余年，积累了丰富的临床经验，尤其在中医治疗胃食管反流病方面颇有心得。自拟“抑反汤”（赭石30 g、旋覆花10 g、姜半夏6 g、柴胡6 g、枳壳6 g、厚朴6 g、茵陈15 g、槟榔10 g、熟大黄6 g、焦山楂10 g、炒麦芽10 g、神曲10 g、莱菔子10 g）以通畅气机、降逆和胃，治疗胃食管反流病，疗效满意，笔者有幸侍诊于侧，兹择验案2则介绍如下。

1 反酸、口苦为主症案

徐某，女，72岁。2018年6月9日初诊。

患者反复胃脘嘈杂、反酸、嗳气、口苦3月余。3月余前因与人争吵后出现情志抑郁，继而出现反复胃脘嘈杂、反酸嗳气口苦。胃镜检查：反流性食管炎、糜烂性胃炎，口服奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片2周，症情未见好转。刻下：形体消瘦，双眉紧锁，胃脘嘈杂不适，反酸嗳气频频，口苦感明显，胃脘胀痛，胃纳欠佳，小便黄，大便难解。舌红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：胃食管反流病；中医诊断：食管瘅。辨证肝胆郁热，胃失和降；治以疏肝利胆，调和肝胃。以抑反汤化裁，处方：

赭石30 g（先煎），旋覆花6 g（包），姜半夏6 g，柴胡10 g，枳壳6 g，厚朴6 g，茵陈15 g，槟榔10 g，熟大黄6 g，焦山楂10 g，蒲公英15 g，莱菔子10 g，煅瓦楞子15 g（先煎），海螵蛸10 g，延胡索10 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎分2服。

6月16日二诊：患者服药7剂，复诊时嘈杂、反酸、口苦明显好转，嗳气虽然减少，但仍有阵发，大便偏稀，舌脉较前改善，予上方去柴胡、大黄，加丁香6 g、炒白术10 g以健脾温中。此方共进21剂，患者诸症缓解。

按：本案患者因情志抑郁而起病，气机郁滞，肝失疏泄，肝胆协调脾胃升降功能失司，则见胃脘嘈杂、反酸嗳气；《素问玄机原病式·吐酸》曰：“肝热则口苦”，湿热蕴结肝胆，胆汁外溢，随脾气上逸于口，故见口苦。沙师指出，反酸、口苦是肝胆郁热的典型症状，见此二症患者必存在反流。治当疏肝利胆、调和肝胃，以抑反汤加减。方中赭石味苦性寒，质重而沉降，善镇冲逆；旋覆花性温而能下气消痰，降逆止嗳气；半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃；赭石配伍旋覆花是经典药对组合，尤怡在《伤寒贯珠集》中云：“胃气弱而未和，痰气动而上逆也。旋覆花咸温，行水下气；赭石味苦质重，能坠痰降气……合而用之，所以和胃气而止虚逆也。”二药配伍属于相须用药，其化痰消痞、降逆下气功效更著。方中赭石重镇引胃气下行，然重用镇降，恐有妨于脾胃之运化，故以柴胡疏肝宣通，降中有升，一药二益；厚朴、枳壳、莱菔子行气开郁，消满除胀；柴胡、半夏、厚朴之配伍，刘渡舟[1]名为“柴胡半夏厚朴汤”以增强疏肝之效；茵陈、槟榔苦辛通降，泄热利胆和胃；熟大黄清热利胆，通利大便，有调节胃肠道、保肝及免疫调节等药理作用[2]，正合“六腑以通为用”之意；煅瓦楞子、海螵蛸性味咸平，制酸止痛，是中药的“质子泵抑制剂”；延胡索行气活血止痛；甘草清热和中，调和诸药。全方用药升降有度，清泻兼施，配伍精当，故疗效显著。

2 烧心感为主症案

陈某，女，67岁。2019年4月2日初诊。

患者烧心感伴口苦口臭3月余。平素体胖性躁，3月余前大怒后出现胸骨后烧心感，伴有胃脘嘈杂，脘胁胀痛，口苦口臭，自行口服“雷贝拉唑胶囊，黄连上清丸”等药物症情未见好转。舌红苔黄腻，脉弦略数。既往有“慢性胆囊炎”史3年。西医诊断：胃食管反流病；中医诊断：食管瘅。辨证肝胃郁热证；治以清肝利胆，和胃降逆制酸。治以抑反汤合左金丸加减，处方：

赭石30 g（先煎），旋覆花10 g（包），姜半夏6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，厚朴6 g，茵陈15 g，大腹皮10 g，熟大黄6 g，焦山楂10 g，神曲10 g，郁金10 g，金钱草15 g，煅瓦楞15 g（先煎），黄连6 g，吴茱萸3 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分2服。

4月9日二诊：服药7剂，烧心感明显减轻，其余诸症显著好转，效不更方，原方再服14剂后症情基本缓解。

按语：该案患者亦是口服质子泵抑制剂无效的胃食管反流病，以烧心感为主症。其体胖性躁，因怒发病，肝火失制，上灼食道，故见烧心感；肝火横犯脾胃，故见胃脘嘈杂；移热于胆，胆汁外溢，随肝火上逸于口，则见口苦口臭；肝胆胃居于中焦，中焦受热，躁扰不宁，故见脘胁胀痛。因此治疗上清利肝胆为主，兼以降逆和胃制酸。患者素有肝火，虽口服黄连上清丸难折其火势，因黄连上清丸主治上焦诸热证，而患者虽然口苦口臭，其火其热非在上焦，而在肝胆脾胃所居之中焦，故用抑反汤加减降逆和胃，合用左金丸泻肝火、清湿热、开痞结，合郁金、金钱草、煅瓦楞子以增强疏肝利胆抑酸之效。

烧心感是胃食管反流病最常见的症状，其本质是胃酸化学性刺激食道黏膜所产生的一种主观感受。早在2004年英国Richard教授研究发现，幽门螺杆菌感染与烧心感患病率呈正相关关系，在进行规范抗幽门螺杆菌治疗后虽然患者胃恶性肿瘤发病率降低，但是患者自觉烧心感及反流症状并未得到显著改善，而抑反汤通过疏肝利胆、降胃抑酸来改善此类患者症状方面具有独特优势。

3 小结

《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[3]中建议将“食管瘅”作为胃食管反流病的中医标准病名，沙师认为对于胃食管反流病尤其强调辨病与辨证相结合，“气滞”与“气逆”在胃食管反流病的发生发展过程中贯穿始终，紧抓临床中最常见的这三大主症——反酸、口苦、烧心感。中医辨证多见热证、实证，而少见虚证寒证，即使见有虚证寒证者，也必兼夹中焦湿热，这与朱生樑教授对于胃食管反流病的中医证型学研究相一致，他对140例胃食管反流病患者进行中医辨证分型发现，肝胃郁热和胆热犯胃型占总人数的80%[4]，因此沙师以清肝利胆、和胃降逆为治疗大法，创建了抑反汤。

抑反汤组方思路受启发于《伤寒论》的旋覆代赭汤，但两者有所不同，后者主要针对的病机是胃虚痰阻、胃气上逆诸症，故旋覆代赭汤中用旋覆花三两、赭石一两，恐赭石寒凉重镇伤胃，且更以人参二两扶助胃气，其以心下痞鞕、噫气频作、呕呃、苔白滑、脉弦虚为证治要点。而抑反汤针对的是肝胆胃三个脏腑气滞、气逆为病机特点的病症，其以口苦、反酸、烧心感、脉弦滑为证治要点。因此重用赭石，取其重镇降逆抑反之意；旋覆花下气消痰；半夏化痰和胃；柴胡、槟榔、茵陈疏利肝胆，条畅气机；枳壳、厚朴除胀散满，快膈畅中；焦山楂、炒麦芽、神曲、莱菔子消食行气；熟大黄健胃通肠。诸药合用，可使脾胃升降有序，肝胆疏泄如常，肠腑气通便畅。所选2则验案，案1以反酸、口苦为主症，其病机要点在于以中焦气滞为主，气逆为次，气滞则郁而化热，因郁热而致反酸，郁热蒸迫胆汁，上逸于口则口苦，故治疗上取抑反汤条畅气机，加用蒲公英清胃中郁热，煅瓦楞、海螵蛸加强抑酸之效。案2以烧心感为主症，其病机要点在于肝火上炎、胃气上逆，而中焦气滞之象不明显，“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，皆属于热”，抑反汤以疏肝降逆为主，清泻肝火之力不足，故合用左金丸以增强清泻肝胆之效。

临证时抑反汤不止用于实证、热证，亦可用于虚证、寒证。郁热明显者加蒲公英、黄芩；脾胃虚弱者去大黄，加党参、黄芪、白术等；胃阴不足者去厚朴、半夏、大黄，加地黄、沙参、麦冬、香橼、佛手等；呕吐酸苦水者偏热证加煅瓦楞、海螵蛸；虚寒证加乌药、丁香。

胃食管返流病症状纷繁复杂，但临证时只要抓住反酸、口苦、烧心感三大主症，分辨气滞与气逆的侧重，即可辨证辨病准确，不失其机，以抑反汤为基础方加减指导临床治疗用药，可取得理想的效果。