生蒲黄、侧柏叶、木贼治疗肝热、血热型眼底出血——仝小林三味小方撷萃

黄雯静，顾成娟

（1.广州中医药大学附属汕头市中医医院内一科，广东 汕头 515000；2.广州中医药大学深圳医院 < 福田 >，广东 深圳 518000）

眼底出血是指因眼底局部或全身原因导致视网膜、脉络膜、玻璃体发生的以出血性病变为主要临床表现的眼底疾病。中医“整体观”及“辨证论治”思维与现代医学提倡的“个体化”治疗相符。《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》将中医药防治DM 作为独立章节，整体纳入仝小林院士提出的“郁-热-虚-损”辨治理论体系框架，标志着中医药防治DM 将被更多人所熟知与认可，其前景广阔，任重道远。

1 肝郁化热致消渴目病

肝有贮藏血液和调节血量的功能，眼底出血与肝脏功能失调关系密切。《血证论》云：“木郁为火，则血不和，火发于怒，则血横决。”肝开窍于目，循经于头目，肝郁久化火化热，热盛灼津，脉道艰涩而成瘀; 或灼伤脉络，血溢脉外，离经之血留恋体内而为瘀，闭塞玄府而致失明。

2 血热伤络留瘀

《血证论 》云：“知血之所以不安者，多是有火扰之”“凡离经之血，就是瘀，故凡血证，总以祛瘀为要。”大热内郁，热伤血络，络损血溢，留而为瘀，眼络损伤，可见出血、雀目、昏盲等。仝小林院士认为，DR 出现于虚态、损态的阶段，DM 早中期呈现中满内热的状态，火热持续，伤阴耗气，脏腑元气受损，使机体呈现“虚”态；后期，诸虚渐重，气阴两虚，阴损及阳，或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成，机体呈现“损”态。仝小林院士根据多年临床经验，提出郁火证的病理特点乃“诸火郁阻，肤灼窍热”。若阳郁于内而不得发，则易郁积在各窍而化火，此处“窍”泛指眼、耳、口、鼻、舌、咽喉等。目内出血，外无出路，则内必生瘀而留滞，决定了眼底出血不宜单纯止血，而宜尽早活血化瘀、理气通络。

仝小林院士认为，消渴目病是典型的眼络病，将经历络滞、络瘀、络损等病理过程，活血化瘀通络应贯穿治疗的始终。眼络病至络瘀、络损阶段，易发生出血，对于眼底出血者，活血化瘀通络药的选择需谨慎，以防加重出血；出血严重者禁用；然长期出血，必有瘀血内存，故止血之时，更因注重活血化瘀通络；对热伤血络的出血，须凉血散血。因此，临床用药重在治络，通其血脉，消除瘀血留邪。

3 生蒲黄、侧柏叶、木贼配伍意义

仝小林院士精选木贼、生蒲黄、侧柏叶合成三味小方，在血热出血病症中疗效显著。该方既能针对血热出血而凉血止血，又能作用于出血后期而活血化瘀，态靶同调，为血热出血的代表方。

蒲黄为香蒲科植物水烛香蒲、东方香蒲的干燥花粉，味甘，性平，归肝、心包经。其药用记载始于《神农本草经》，列为上品，具有活血化瘀功效。现代药理研究证实，蒲黄主要成分为总黄酮类，有明显抗血小板聚集作用，临床上常用于治疗眼出血、心血管疾病、溃疡性结肠、直肠炎、泌尿系疾病等[1]。蒲黄经炒制后总黄酮类含量减少，鞣质含量增多，活血作用减弱，止血作用增强[2]。仝小林院士认为蒲黄在临床应用中有止血不留瘀之优点，生用则性凉，止血而兼消，对属火热夹瘀的出血证尤为适用。

侧柏叶为柏科植物侧柏的干燥枝梢和叶，性味苦、涩、寒，归肺、肝经、脾经，具有凉血止血、化瘀止咳、乌发生发的功效。通过对不同时代具有代表性著作的考证，认为侧柏叶善“清血凉血、补阴凉血、凉血燥湿、微寒带涩，故止诸血”[3]。现代药理研究表明，侧柏叶煎剂的有效成分槲皮素和鞣质，能明显缩短出血时间和凝血时间，具有止血作用。仝小林院士认为糖尿病进入虚损阶段后，还有郁热之象，单纯益气养阴效果不佳，热之不除，气阴缘何能补？治疗原则是有热必清。提出清热凉血养阴药物的使用可不拘于时间并持续于治疗始终。临床善配伍侧柏叶用于因热导致的出血证。

木贼为木贼科植物木贼的干燥地上部分，又名锉草、节骨草，性味甘、苦、平，归肺、肝经，有疏散风热、明目退翳之功。临床上多用于风热目赤、迎风流泪、目生云翳。现代药理表明，木贼有降压降糖、抗动脉硬化、镇静镇痛、抗血小板聚集、利尿、止血（酚酸类成分：咖啡酸）、抗氧化、抗病毒，护肝等作用[4]。

此方既可以改善疾病的 “态”，又可对疾病的客观指标、病理变化等实现靶向性治疗。火邪犯血导致的眼底出血，必须从火、瘀两端入手，清热凉血、止血化瘀。出血活动期，治疗要以止血为先，用以清血热止血的侧柏叶；处于静止期，久不吸收，或玻璃体积血，宜选用生蒲黄、三七等活血化瘀之品。仝小林教授临床上常用蒲黄配伍侧柏叶以增强凉血止血之功。

4 用量合理疗效佳

《中国药典》（2015 版）记载[5]，蒲黄临床用量范围为5～10 g，侧柏叶为6～12 g，木贼为3～9 g。仝小林院士认为其剂量阈可根据临床实际进行调整，临床上蒲黄常用剂量为9～15 g，蒲黄的炮制方法有蒸、焙、炒黄、炒黑等，临床上多以生用、炒黄、炒黑为主，治疗方向不同，实用剂量因时因人而异。仝小林院士临床常用侧柏叶12～30 g，治疗火热导致的出血症。木贼具有降糖降压、抗凝止血之效，临床常用剂量为9～15 g。

5 病案举例

樊某，女，65 岁，2019 年11 月5 日初诊。BMI 26.8 kg/m2。主诉：2 型糖尿病18 年，伴视物模糊1年余。现病史：患者2001 体检时发现血糖升高，FBG14 mmol/L，当时未予药物治疗，自行饮食、运动控制血糖，平素未检测血糖情况。2004 年患者出现口干多饮症状，于当地门诊行OGTT 试验，提示FBG 10.8 mmol/L，2 hPBG 13.6 mmol/L，诊断“2 型糖尿病”，开始口服盐酸二甲双胍（0.5 g，每日3 次）控制血糖，2006 年加服格列美脲控制血糖，平时规律用药。1 年前患者自觉视物模糊，偶有视物重影，未予处理，后觉症状逐渐加重，视物时眼前出现飘动小黑点，光亮处明显。目前降糖方案：阿卡波糖片+盐酸二甲双胍+格列美脲，FBG 波动在8～10 mmol/L。刻下：口干多饮，汗多，时有心烦燥热，视物模糊，有飞蚊征；四肢偶有麻木；时有咳嗽咳痰，痰黄，易咯出；入睡困难，多梦易醒；胃纳可；小便色黄，伴有大量泡沫，夜尿约3～4 次；大便2～3 天/次，质干；舌红，边有齿痕，舌底络脉瘀滞，苔黄厚，脉涩缓无力。既往史：高血压病史16 年，平素规律服用苯磺酸氨氯地平，血压控制在150～160/60～80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；支气管肺炎10 余年。中医诊断：消渴病，阴虚内热夹瘀。西医诊断：2 型糖尿病，2 型糖尿病性视网膜病变；高血压病；支气管炎。方药组成：知母15 g，盐黄柏15 g，生地黄30 g，夜明砂15 g，生蒲黄9 g，谷精草15 g，侧柏叶15 g，黄芪30 g，当归15 g，木贼15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，鱼腥草30 g，化橘红15 g，生姜15 g。28 剂，日1 剂口服，水煎2 次温服。嘱患者下次复诊前行HbA1c、FBG、眼底检查等。

二诊：2019 年12 月11 日。诉视物模糊及眼底出血情况改善，咳嗽咳痰减轻，多出汗，自觉全身疼痛；睡眠好转，偶入睡困难，多梦易醒，醒后能快速入睡，眠时流口水；纳可，小便多泡沫，夜尿2～3 次，大便1～2 天/次，成型。舌红，苔黄稍厚，脉涩缓。现用药同前。辅助检查：HbA1c 6.9%，FBG 6.69 mmol/L。方药组成：上方煅龙骨、煅牡蛎各60 g，加淫羊藿9 g，炒酸枣仁30 g，威灵仙15 g，28剂，煎服法同上。1月后，患者视物模糊及眼底出血较初诊明显好转，汗出减少，睡眠佳，小便泡沫减少，偶有咳嗽咳痰，痰白，量少，舌淡红，苔薄黄，脉缓，继续原方加减治疗。

按：仝小林院士认为DR 的发病与络脉瘀阻密切相关，其发展均经历了由气病及血病，由络滞、络瘀到络闭、络损的病理变化。治疗应以活血化瘀通络作为总原则。本例患者形体肥胖，平素饮食喜好肥甘厚味之品，日久损伤中焦脾胃，脾胃气虚，气机不畅，上焦不行，胃气郁而熏蒸胸中，阴火内生，耗伤津液，故见口干多饮；脾胃气虚，气血生化不足，气血不能上承目络，目窍失养，故见视物模糊，气血不能濡养四肢则见麻木；气虚不固，津液外泄则多汗；久病郁热，热伤眼络，故视物模糊；热伤肺络、热盛伤津生肺热，至肺络痹阻、肺气郁闭而发咳嗽咳痰；火扰心神，则见心烦燥热，眠差。舌红、舌底络脉瘀滞，苔黄厚，脉涩为热夹瘀之象，脉缓无力为久病正虚之象。方中知母甘寒，上润肺燥，泻肺火，中清胃火、除烦渴，下滋肾阴润肾燥；黄柏苦寒，清热燥湿，善清下焦湿热，二者相须为用，为清泻火热之良剂，且有降糖之功效；生地黄清热凉血，养阴生津；夜明砂、谷精草、木贼清肝热明目、活血散结；生蒲黄、侧柏叶清热凉血止血，配以当归养血活血，活已生之瘀血，使活血不溢血，止血不留瘀，当归又有润肠通便之效；煅龙骨、煅牡蛎镇静安神，敛汗；鱼腥草、化橘红、生姜清热化痰止咳；加黄芪补中益气、升阳固表，以期标本同治。以生蒲黄、侧柏叶、木贼三味小方清热凉血、止血化瘀、明目，将治络原则贯穿治疗疾病的始终。