丹参、赤芍、醋鳖甲治疗肝硬化经验——仝小林三味小方撷萃

代 丹，顾成娟，吴浩然，王 佳

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.广州中医药大学深圳医院 <福田>仝小林名中医工作室，深圳 518000）

肝硬化是慢性进行性肝病的终末阶段，可导致肝癌、门脉高压、肝性脑病等，其发病率呈逐年上升趋势[1]。中医药可有效改善早期肝硬化，具有逆转肝组织纤维化的综合优势。《肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019 版）》中明确指出：“中医药治疗肝病具有疗效，尤其在肝纤维化防治领域显示出疗效优势”。

1 瘀阻血络为核心病机

传统中医学中并无肝硬化的概念，但可根据患者临床表现将其归于“肝积”“胁痛”“积聚”等范畴，多由外感毒邪、饮食不节、情志刺激以及禀赋不足等引起。仝小林教授认为肝病的传变，可分为郁、瘀、积、癌四部曲，当过渡到肝积阶段后，少见单纯虚证，以虚实夹杂证居多，基本病机特点为“正虚血瘀”，正如《医宗必读》指出：“积之成也，正气不足而后邪气踞”，虽然在疾病不同阶段证候表现不同,但瘀血始终贯穿肝硬化病变的整个过程[2]。吴瑭云“肝主血，络亦主血……肝郁久则血瘀”，肝失疏泄，气行不畅，无力运血，血滞成瘀，瘀血内结日久，最终则导致肝硬化。

2 活血通络、软坚散结为治疗总则

仝小林教授基于多年临证体会，提出肝硬化治疗关键在于早期干预，治疗原发病，防止其进展。治疗中应根据其病机演变，分清主次关系，把握病情主要矛盾，抓住肝硬化瘀阻血络这一根本病机，对应以活血化瘀、软坚散结为治疗总则，结合现代药理学研究成果，精心化裁三味小方，药物组成为丹参、赤芍、醋鳖甲。丹参、赤芍合用活血通络、祛瘀生新，还可去火存阴，配以鳖甲滋阴潜阳、软坚散结[3]，三药合用，使化瘀而不留痕，软坚而不伤正，标本兼顾，攻补兼施。

丹参，味苦，性微寒，其活血祛瘀，通经止痛，养血安神，可改善肝硬化气血状况，首载于《神农本草经》，谓其“主积聚，破癥除瘕”。临床广泛应用于瘀血病证，如胸痹心痛、脘腹胁痛、癥瘕积聚、经闭痛经、心烦不眠等。现代药理研究[4]显示，丹参可改善肝脏组织的氧化应激损伤，降低肝内血管阻力和门静脉压，缓解由门脉高压引起的多脏器瘀血，减轻微循环障碍。

赤芍，味苦，性微寒，在《神农本草经》中被列为中品，其苦寒入肝经血分，可调节肝热之态，活血祛瘀，有肝郁血滞之胁痛等症状的患者需加此味。仝小林教授常用其治疗由瘀热互结于肝、损伤阴分所致肝掌，并称之为“赤芍掌”。现代药理研究显示赤芍可改善肝脏内循环，恢复肝细胞的血液供应和正常代谢，促进胆红素排泄，并且可延长血栓形成时间、降低血液黏稠度[5]，同时其可诱导肿瘤细胞凋亡[6]，避免肝硬化病情恶化向肝癌进展。

鳖甲，味咸，性微寒。《本草纲目》曰：“鳖甲乃厥阴肝经血分之药，肝主血也”，功效滋阴潜阳、软坚散结，醋制后较生用其有效成分更易煎出[7]。仝小林教授认为，肝硬化引起腹水时，除利水以外，更应注意伤阴，肝硬化后期一旦进入舌卷萎缩、舌绛苔光、小便黄赤短少的肝肾阴伤阶段，即使大量补液，阴伤之证仍难以改善，而此时加入咸寒养阴药如牡蛎、龟板、鳖甲可事半功倍。鳖甲既可利肝活血又可养阴，故临床常用于治疗肝癌、肝硬化、肝纤维化等肝脏疾病。现代药理研究[8]显示，鳖甲含有的寡肽类化合物能通过抑制炎症反应、抗氧化损伤、调控肝细胞外基质的产生和降解、抑制肝星状细胞的活化增殖并促使其凋亡来抑制肝纤维化。

临床应用时可在三味小方的基础上，随证化裁，如患者出现黄疸，胆红素升高，可配伍茵陈利胆退黄；如肝功能异常，可配伍五味子收敛过度耗损的肝气，保护肝细胞；肝硬化常影响脾胃消化，需配伍炒白术、党参、黄芪等健脾益气药物，使气血生化有源，气血充沛则肝体得养，亦可配伍灵芝提高患者食欲，同时改善肝脏环境、减少肝细胞损伤。

3 合理用量是疗效关键

据2015 版《中国药典》，丹参的临床用量范围为10～15 g，赤芍用量范围为6～12 g，醋鳖甲用量范围为9～24 g。仝小林教授在《重剂起沉疴》中谈到：“随证施量形而上，量效对应治疗窗，证方药定量增减，疗效之秘如探囊”。丹参功效祛瘀、活血、养血，性平而不伤正，仝小林教授临床用量多为15～30 g，用于抗肝组织纤维化时与赤芍相配，可重用至30 g；他提倡重用赤芍治疗肝病，以仝氏通胆降酶煎为代表，赤芍用量常为15～90 g，当肝热明显时，可重用至90 g，如热象不显，则相应减少剂量谨慎使用；仝小林教授在肝纤维化、肝硬化的治疗中广泛应用醋鳖甲，取其化瘀通络、软坚散结之功效，临床用量为30～45 g。相关量效研究[9-10]显示，三药临床高剂量短期使用未见明显毒副作用及不良反应报道，但需辨证施治、合理配伍，血虚无瘀、孕妇慎用，长期使用需定期检查肝肾功能。

4 病案举例

温某，女，46 岁，身高162 cm，体质量67 kg，BMI 25.53 kg/m2。主诉：乙型病毒性肝炎病史17 年，肝硬化2 个月。现病史：患者17 年前于当地医院体检，发现HBsAg、HBcAb 呈阳性，诊断为乙型病毒性肝炎，予抗病毒治疗，后间断服药复诊；2 个月前，行腹部CT 检查，结果提示考虑早期肝硬化变化，予联苯双脂加干扰素治疗。刻下症：鼻衄，齿衄，纳谷不馨，口干口苦，眠安，二便调。既往史：2 型糖尿病病史20 余年，乳腺增生病史6 个月。家族史：母、兄乙肝病毒携带史。月经史：月经量少，色暗，有血块。辅助检查：生化检验：ALT 55 U/L，AST 48U/L，ALT 24.8 umol/L，IDBIL 20.1 umol/L，乙肝五项检验：HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性；腹部CT：考虑符合早期肝硬化改变，胆囊多发结石，慢性胆囊炎。舌脉：舌质暗红，舌体胖大，苔薄黄、少津，舌底瘀滞，脉略滑数。诊断：中医诊断，肝积，肝经湿热、毒瘀阻络证；西医诊断，乙型病肝炎、肝硬化，2 型糖尿病，乳腺增生，胆囊多发结石，慢性胆囊炎，高胆红素血症。治法：清热化湿，活血消积。处方：鳖甲煎丸加减。方药组成：赤芍30 g，丹参30 g，三七30 g，广郁金30 g，龟板30 g，醋鳖甲30 g，酒大黄6 g，五味子20 g，虎杖12 g，鬼箭羽15 g，冬虫夏草3 g，桃仁9 g，水蛭3 g 分冲。28 剂，水煎服。

二诊：齿衄稍减轻，鼻衄次数减少，月经量仍少，经色转正常，血块减少，纳一般，口干口苦稍减，夜寐安，大便每日2 次，质可，夜尿1 次。辅助检查：ALT 22.3 U/L，AST 23.4 U/L，TBIL 26.6 umol/L，DBIL 7.3 umol/L，IBIL 19.3 umol/L；肝胆超声检查示肝实质回声粗强不均，呈结节感，胆内多发结石。血压：100/60 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌脉：舌胖大，苔薄黄，舌底瘀滞，脉象偏沉。依上方，改赤芍45 g，加马鞭草30 g，茵陈15 g。28 剂，水煎服。

三诊：鼻衄、齿衄好转，纳尚可，稍有口干，眠安，大便日3 次，小便调。月经量、色、质正常。辅助检查：AST 21.2 U/L，ALT 19.2 U/L，AFP 2.23 ng/mL。舌脉：舌质淡红，舌体颤，苔微腻，舌底瘀滞，脉象略弦。依前方，去酒大黄，改赤芍90 g，郁金15 g，水蛭15 g，加莪术30 g，黑蚂蚁30 g。28 剂，水煎服。

四诊：鼻干、偶有鼻衄，纳可，眠安，二便调。辅助检查：生化检验：AST 25.1 U/L，ALT 28.7 U/L。舌脉：舌淡红细颤，苔薄微黄，舌底瘀滞，脉象沉。宗上方，去马鞭草、莪术、茵陈，改赤芍30 g，鬼箭羽30 g。60 剂，水煎服。

五诊：鼻衄明显减轻，纳可，眠安，二便调。舌脉：舌淡红，苔稍腻，舌底瘀滞，脉略滑数。HBVDNA：＜1 000 copies/mL 。依上方，去郁金、冬虫夏草、龟板，改赤芍15 g，三七9 g，五味子30 g，虎杖30 g，加生甘草15 g。后连续治疗1年，以控制血糖、保肝为主，期间多次复查HBsAg 阳性，HBeAg、HBeAb 阴性，ALT、AST、TBIL 均在正常范围，复查超声示肝脏表面欠光滑。随访2 年，未见病情进展。

按：本例患者为慢性乙型病毒性肝炎导致的肝硬化，中医归于肝积范畴。患者鼻衄，齿衄，考虑已有出血倾向，辨证为肝经湿热、毒瘀阻络证，毒瘀在内，络脉不通，故见血溢脉外；肝经湿热，津难上承，故见口干口苦；投以鳖甲煎丸清热化湿，活血消积。二诊效不更方，增加赤芍用量，辅以马鞭草、茵陈以增清热化湿解毒、活血通经消积之力；三诊因患者大便次数增多，去大黄、减郁金，以防凉药过多中伤脾胃，加用莪术、水蛭以强破血之力，更加黑蚂蚁既可补虚，又能通经活络、益气活血,还具有调节免疫、抗病毒、保肝护肝的作用；四诊患者肝经湿热已减，减药以防另生他变；五诊患者湿热毒皆减，减药精方，加生甘草清热解毒、调和诸药，既降低患者负担，又能降低中药肝损伤的风险。后随症加减，未见病甚。本案以鳖甲煎丸为首方，后渐精简为丹参、赤芍、醋鳖甲三味小方治疗肝硬化，方证对应，灵活用药，故见良效。