微创性磨削痂在面部深Ⅱ度烧伤创面中的应用*

胡克甦，张清荣，祁 俊，蔡玉辉，花 超，张 逸

（南通大学附属医院烧伤整形科，江苏226001）

面部是人体暴露部位，易遭受烧伤，常见原因有热力、化学及电烧伤等。由于缺乏保护，面部烧伤中深Ⅱ度烧伤较为常见。面部烧伤传统主张保守治疗，常用暴露或半暴露疗法，较浅的创面痂下愈合，较深的创面溶痂或剥痂后行自体皮移植。虽然操作简便，但临床上常见伤后数天内创面间生态组织进一步坏死，甚至出现创面感染，导致创面加深，给患者留下严重瘢痕，影响功能。随着患者对治疗效果的期求越来越高，因此面部深Ⅱ度烧伤的治疗不能仅满足于创面愈合，还要兼顾容貌和功能的恢复。我科2016年—2018年对面部深Ⅱ度烧伤患者26例使用水动力清创系统进行微创性磨削痂，联合人体生物敷料覆盖创面，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以面部深Ⅱ度为主的烧伤患者26例，男性19例，女性7例，年龄1～55岁，平均22岁；火焰烧伤17例，蒸汽烫伤2例，开水烫伤3例，电弧灼伤4例；烧伤总面积1%～75%，面部深Ⅱ度烧伤面积1%～3%。

1.2 治疗方法 术中采用的清创设施为VERSAJETⅡ清创水刀系统，由美国施乐辉公司提供，术中使用的人体生物敷料由上海仁康科技有限公司提供。

1.2.1 术前处理：患者入院后予以常规清创包扎、补液、抗感染等对症治疗，合并严重吸入性损伤致呼吸困难者及时行气管切开。面部创面采用0.5%聚维酮碘纱布覆盖包扎，不宜过紧，以避免因创面早期肿胀而造成气道梗阻。

1.2.2 手术方法：伤后2～4天在全身麻醉下进行面部创面微创性磨削痂手术。0.5%聚维酮碘液消毒铺单，术中根据患者的创面情况由低到高调节水动力清创系统至适当档位，通常为3～5 档。将水刀头紧贴创面快速进行切线运动，水刀头尽可能不在创面上停留，以防止造成切割伤，清除失活组织至创面基底真皮呈亮瓷白色或有弥漫性针尖样渗血为宜。用0.5%氯己定（洗必泰）清洗创面，然后生理盐水冲洗3 遍，将人体生物敷料覆盖磨削痂后的创面，在发际、耳后、颌下等隐蔽部位缝合固定，再以无菌敷料适当加压包扎。

1.2.3 术后处理：术后常规抗感染、支持对症治疗，保护术区避免污染。如有进食污染或创面渗液较多时，需及时更换外层敷料，如发现内层生物敷料下有积血积液，应及时引流排除。如无特殊情况，可在术后7天换药，去除人体生物敷料，使用凡士林纱布和无菌敷料包扎换药。创面愈合后，使用硅酮霜及定制弹力面罩预防瘢痕。患者出院后门诊随访。

1.3 观察指标 观察术后创面感染发生率、创面愈合率及愈合时间、创面愈合质量及瘢痕生长情况，有无异常症状及体征，血、尿、大便常规及出血、凝血时间，肝、肾功能，心电图情况。创面面积：采用透明方格纸描绘创面形状，使用Adobe photoshop 7.0 及Osiris 软件记录创面面积[1]。以治疗前创面面积为烫伤面积，以治疗结束时面积为时相点创面面积。愈合面积=烫伤面积-时相点创面面积。创面愈合率=愈合面积/烫伤面积×100%[2]。瘢痕生长情况：采用温哥华瘢痕量表（VSS）从色泽、厚度、血管分布、柔软强程度4个指标对瘢痕进行评分，评分越高表示瘢痕越严重[3]。

2 结 果

本组26例面部深Ⅱ度烧伤患者磨削痂术后创面均未发生感染，无异常的症状、体征，血、尿、大便常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等均正常。创面愈合率100%，愈合时间9～23天，平均愈合时间为15.15±3.02天，愈合质量满意。术后随访半年，9例（34.6%）创面光滑，色泽接近正常皮肤，14例（53.8%）创面处遗留轻度色素沉着，3例（11.5%）创面处点片状表浅疤痕，均未出现明显增生性瘢痕。温哥华瘢痕量表对烧伤创面愈合瘢痕评分为0.81±0.73分。

3 讨 论

深Ⅱ度烧伤的皮肤损伤深达真皮深层，创面愈合依赖于真皮层残留的皮肤附属器（毛囊、皮脂腺、汗腺）的再生[4]。面部血液循环丰富，毛囊、皮脂腺、汗腺等皮肤附件数量多且深，因而创面修复潜力大，有时看似三度的创面也可自行愈合。面部凹凸不平不便包扎，因而传统治疗对面部烧伤创面常采取暴露或半暴露保守疗法。人们对于面部烧伤在创面修复的基础上要求尽可能减少瘢痕生长和畸形的发生。临床观察发现，深Ⅱ度创面早期会进行性加深，保守治疗愈合后会出现瘢痕明显增生的情况，主要原因：（1）烧伤早期微循环处于高凝状态，真皮微循环淤滞，为间生态组织，如不能有效处理，可转变为坏死组织，进而加深创面；（2）毛细血管通透性增高，导致组织水肿、缺血缺氧；（3）创面坏死组织持续存在，导致局部IL-8 水平升高，炎症细胞浸润加重，同时还可抑制局部生长因子释放，阻碍创面修复。

针对创面坏死组织的有害影响，我科自2002年起对面部深Ⅱ度烧伤采取早期磨痂、搔刮、削痂综合治疗，可有效清除坏死组织、减少毒素吸收、控制感染，从而改善组织细胞微环境，促进间生态组织恢复正常形态和功能；同时把富含坏死组织的烧伤创面转变为切割伤创面，防止深Ⅱ度创面进行性加深，转变深Ⅱ度创面的愈合模式[5]。我们发现体表深Ⅱ度烧伤创面通常基底不平整、边缘不规则，尤以头面颈部、手指、足趾、会阴等部位为甚，正常组织与坏死组织境界不清，同时创面存在多重耐药菌感染、炎症介质等。因而传统磨削器械（磨削机、金属球、台式牙钻、烧伤磨痂器等）、滚轴刀、手术刀的磨削痂清创存在一定的局限性，难以达到精准、彻底、微创的清创效果，存在清创偏浅（坏死组织残留）或清创偏深（损伤部分健康组织）等问题，不利于创面的完美愈合。水动力清创系统作为一种新型技术已广泛应用于医学领域，国内外用于创面修复已有十余年，其疗效逐步得到肯定，应用逐渐推广[6-13]。与传统清创方式相比，水动力清创系统在面部深Ⅱ度烧伤创面处理中具有以下优势：（1）切割动力源于水动能，通过手柄末端的小孔泵出高压高速的水射流，从而产生手术刀样的切割效应[14]，不产生热效应，不会对创周正常组织、结构造成损伤；（2）操作便捷，技术门槛低，容易上手；（3）在创面形成局部负压，集清除坏死组织、创面分泌物、炎症介质及创面灌洗为一体，工作窗口小、视野清晰，逐层深入，最大程度保护正常组织，避免创面加深，真正做到微创、精准、彻底清创；（4）水动力清创系统单次清创厚度为50～100 μm[15-16]，传统清创方式单次清创厚度为700～1700 μm[17]，因此水动力清创系统能最大限度避免损伤正常组织，避免传统方式产生的“断崖式”清创结果；（5）面部凹凸不平，有的部位许多传统器械难以达到。

本组26例面部深Ⅱ度烧伤患者使用水动力清创系统对面部创面进行微创性磨削痂，术后创面均未发生感染及其他不良事件，创面愈合率100%，愈合时间15.15±3.02天，9例（34.6%）创面光滑，色泽接近正常皮肤，14例（53.8%）创面处遗留轻度色素沉着，3例（11.5%）创面处点片状表浅疤痕，均未出现明显增生性瘢痕。温哥华瘢痕量表对烧伤创面愈合瘢痕评分为0.81±0.73分。说明微创性磨削痂能够精准、微创去除上皮坏死组织，最大程度保留间生态真皮组织，减少面部深Ⅱ度烧伤创面炎性渗出和感染，促进创面愈合，缩短创面愈合时间，提高创面愈合质量，减少创面瘢痕生长及瘢痕增生挛缩畸形的发生，在面部深Ⅱ度烧伤创面治疗中具有重要的实用价值。