绿脓杆菌制剂预防乳腺癌改良根治术后皮下积液的效果*

毛俊峰，黄向华，陈 橼，金晓霞，程 春，吴晓丹

（南通市肿瘤医院乳腺外科，江苏226361）

我国乳腺癌已成为女性发病首位的恶性肿瘤，2015年新发病约30.4 万，死亡率居所有肿瘤的第6位[1]。手术是治疗早中期乳腺癌最有效手段，皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见并发症之一。术后皮下积液增加患者的住院时间及费用，甚至可导致切口感染及皮瓣坏死，放化疗时间推迟，严重影响乳腺癌综合治疗效果。我科近几年临床对比试验证实生物反应调节剂-绿脓杆菌制剂对减少和治疗恶性体腔积液的效果明显[2]。选择我科2017年1月—2018年12月收治的女性乳腺癌患者120例，将绿脓杆菌制剂应用于乳腺癌改良根治术，并与未予绿脓杆菌制剂患者进行比较，取得良好效果，明显降低了皮下积液的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2017年1月—12月收治的女性乳腺癌43例为对照组，改良根治术中未予绿脓杆菌制剂处理术区；2018年1月—12月收治的女性乳腺癌77例为观察组，改良根治术中予以绿脓杆菌制剂处理术区。对照组年龄≤50岁12例，＞50岁31例；体质量指数（BMI）＜25kg/m223例，≥25 kg/m220例；肿瘤位置：左乳18例，右乳25例；肿瘤＜2cm 13例，≥2 cm 30例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例；淋巴结转移33例，淋巴结未转移10例。观察组年龄≤50岁25例，＞50岁52例；体质量指数（BMI）＜25 kg/m234例，≥25 kg/m243例；肿瘤位置：左乳44例，右乳33例；肿瘤＜2 cm 21例，≥2 cm 56例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期48例，Ⅲ期17例；淋巴结转移61例，淋巴结未转移16例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均经病理学检查确诊为浸润性乳腺癌。

1.2 治疗方法 两组患者由同一组医生行乳腺癌改良根治术，均取横梭形切口。切开皮肤，以电刀游离切开皮瓣，皮瓣厚度约1.5 cm，切缘距肿瘤3～5 cm。超声刀清扫腋窝淋巴结，术毕用蒸馏水冲洗浸泡术区5 min，电刀止血。对照组不予进一步处理，观察组予以绿脓杆菌制剂10 mL 喷洒术区和皮瓣。在腋窝及胸骨旁各留置直径为0.5 cm、剪有侧孔的硅胶管，从手术皮瓣下方另戳口引出，缝针固定，接负压球引流。术区表面用8～10个厚无菌纱布均匀铺垫，腋窝处予以纱布球填压，大棉垫覆盖加压固定，再用多头胸带加压包扎。原则上术后72 h 内不进行切口换药，引流量少于15 mL/24 h 时拔出引流管，继续胸带加压包扎1 周。

1.3 皮下积液诊断 采用Dalberg[3]皮下积液诊断标准：术后第5天引流量仍＞30 mL/24 h，或引流管拔除后次日术区皮下触诊有波动感、有时伴有患者主诉术区胀痛，穿刺抽出液体量＞5 mL；腋窝引流管拔除后术区出现局部皮瓣隆起或穿刺抽出不凝固液体。B 超检查积液量≤10 mL/24 h 为少量积液，10～30mL/24 h 为中等量积液，≥30mL/24 h 为大量积液。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用Mann Whitney U 检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组切口愈合及皮下积液发生率比较 120例患者术后发生皮下积液27例，发生率为22.50%。皮下积液最多见于腋下（15例），其次为锁骨下方（7例），胸骨旁近剑突处和切口外下方肋前线处5例。积液量20～30 mL，为淡黄色液体，其中24例经2～3次穿刺抽吸加压包扎、换药后痊愈，3例经切开引流加压包扎、换药后痊愈。发生皮瓣坏死8例（6.67%），主要发生在切缘，经对症治疗后痊愈。发生皮下积液观察组为12例（15.58%），对照组为15例（34.88%），观察组皮下积液发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P=0.0152）。

2.2 两组引流管置入天数及住院时间比较 观察组引流管置入7.42±1.63天，少于对照组的8.67±2.25天，差异有统计学意义（P=0.0016）。观察组平均住院时间为8.21±1.17天，少于对照组的8.81±1.55天，差异具有统计学意义（P=0.0384）。

3 讨 论

目前乳腺癌治疗仍以手术为主，同时配合化疗、放疗及内分泌治疗等综合治疗方案。手术方式包括早期的保乳手术和中期常用的乳癌改良根治术或根治术[4]。改良根治术是保留胸大肌胸小肌，或保留胸大肌，切除胸小肌，皮下全乳切除加腋窝淋巴结清扫术。乳腺癌改良根治术由于创伤面积大，皮下脂肪及淋巴管丰富，创面渗血、上肢淋巴液回流不畅、皮下毛细血管外压力降低等因素，使得术后皮下积液成为最常见的并发症[5]。国外有学者甚至认为皮下积液是“不可避免的灾祸”。术中操作粗糙、皮瓣分离厚度薄、淋巴管漏、皮瓣张力高及术后加压包扎不合理、引流不畅等均是公认的皮下积液形成原因，这些原因都可以通过人为控制来减少皮下积液的发生。另一方面也在探索是否可以通过使用药物或生物制剂促使皮瓣尽早形成粘连，使皮瓣与胸壁贴附存活，从而有效减少皮下积液的发生。我科应用绿脓杆菌制剂治疗恶性体腔积液的经验为此提供了很好的思路。

本研究结果显示，观察组为12例（15.58%），发生皮下积液对照组15例（34.88%），观察组皮下积液发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组引流管置入7.42±1.63天，平均住院时间为8.21±1.17天，分别少于对照组的8.67±2.25天和8.81±1.55天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。绿脓杆菌制剂预防术后皮下积液的机理可能与其参与机体免疫反应以及浆膜腔形成粘连、纤维化有关。同时该制剂分子结构中甘露糖结合蛋白配体可与癌细胞甘露糖受体靶向性结合，促使癌细胞凋亡[6-7]，在促进皮瓣附着粘连减少渗出的同时，还具有抗肿瘤作用。本文5例患者使用绿脓杆菌制剂时出现发热不良反应，体温低于39℃，无需特殊处理，2～3天恢复正常。