刘金星从肾论治多囊卵巢综合征合并不孕症经验浅析

★ 张兵 刘金星（1.山东中医药大学 济南 250355；2.山东省中医院 济南 250011）

多囊卵巢综合征（pcos）是临床较常见的妇科内分泌疾病，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖［1］，临床常变现为月经失调、不孕、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症等。该病在育龄期妇女中的发病率为5%～10%，占无排卵型不孕症患者的30%～60%［2］。现代医学治疗因多囊卵巢综合征所致不孕症的患者多采用促排卵的方法，诱发排卵时易发生多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等不良反应。中医学中没有多囊卵巢综合征的相关记载，根据其临床表现，将其归为“月经后期”“月经过少”“闭经”“崩漏”等范畴。导师刘金星教授从事妇科临床教学研究多年，在妇科相关致病因素中，尤其注意肾虚的致病作用，擅长从肾论治多囊卵巢综合征合并不孕症的患者，导师认为各种因素导致的肾虚，是引起女性不孕的主要原因。

1 理论依据

《素问·上过天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾藏精，主生殖。肾为先天之本，元气之根，阴阳之宅，故有“经水出诸肾”之说。肾气充盛，天癸按期而至，任通冲盛，阴阳相合，故能有子。在月经的产生与孕育的机制中，肾发挥着主导作用。

《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓。”肾对脑及神经系统具有与下丘脑相类似的调节功能。天癸是促进月经产生的重要物质，与垂体分泌的促性腺激素的作用类似。冲任二脉作用于胞宫使月经来潮，卵巢分泌的性激素作用于子宫，使子宫内膜发生周期性变化。由此可见，中医学的“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机制与西医学的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的作用环路相对应［3］。若肾气亏虚，天癸不能按时而至，冲任亏损，气血失调，则月经紊乱。现代医学认为若高水平LH 持续刺激卵巢产生过量雌激素，会造成低水平FSH，卵巢内小卵泡停止发育，进一步形成雄激素过多，持续无排卵的恶性循环，导致卵巢出现多囊样改变。

2 分期论治

2.1 经后期（卵泡发育期） 经水适净，血海空虚，卵泡处于发育阶段，机体呈现阴长的动态变化。经水出诸肾，肾精为月经来潮的物质基础，肾精充盛，月经才能按时来潮。治疗以滋肾益阴养血为主，促进卵泡发育，内膜增生。

2.2 经间期（排卵期） 冲任阴精充实，阳气渐长，重阴转阳之际，是种子“的候”。卵泡逐渐发育成熟，治疗上以助阳益气活血为主，促进优势卵泡排卵。

2.3 经前期（黄体期） 阴已转阳，冲任充盛，血海满盈，为阴阳全盛期。治疗上以补肾调冲为主，促进黄体成熟。

2.4 月经期（月经期） 正值行经，血海溢泄，经血下行，机体由阳弱转入阴盛时期，治疗上活血化瘀调经为主，促使黄体萎缩，内膜剥脱。

3 案例分析

初诊：患者王某，女 29 岁，因未避孕未孕2 年余，月经量较前减少10 余年于2018 年5 月1 日就诊。患者结婚2 年余，婚后同居，性生活正常，未避孕未孕2 年余。近10+年出现月经量较前减少约1/2，mc 2d 量稍多，日用巾1～2 片，1/2 透，色可，有血块，伴经行腰酸。其夫体健，无吸烟饮酒等不良嗜好，于2017 年12 月查精液常规，结果提示正常。患者平素偶有腰酸，耳鸣。观察患者体形偏胖，面色晦暗，语音低沉，纳眠可，二便调。舌黯红苔薄白，脉弦涩。lmp：4.6（5 日净）量少，色暗红，有血块。伴经行腰酸，小腹刺痛。2018 年1 月12日查性激素FSH：5.6IU/L；LH：11.6IU/L；PRL：10.1ng/mL；E2：42.0pg/mL；T：75.5ng/dL。2018-04-10 查性激素FSH：6.4IU/mL；LH：8.2IU/mL；PRL：9.3ng/mL；E2：46.0pg/mL；T：81.3ng/dL。西医诊断：（1）原发性不孕；（2）多囊卵巢综合征。中医诊断：（1）原发性不孕；（2）月经过少。中医辨证为肾虚血瘀证。治疗以补肾益精，活血化瘀为主。以自拟方补肾养精汤加减治疗：益母草15g，盐知母12g，炙淫羊藿12g，党参15g，麸炒枳壳12g，醋香附12g，川牛膝15g，盐车前子6g，制五味子9g，覆盆子9g，枸杞子12g，菟丝子18g，熟地黄12g，川芎9g，白芍12g，当归12g。7 剂。日1 剂。水煎服，早晚温服。

2018 年5 月9 日二诊：患者服药后月经来潮。lmp：2018-05-04（5 日净）量偏少，mc 2d 稍多，日用巾2～3 片，2/3 透。色可，有血块。偶感腰酸。纳可眠差，多梦易醒，小便调，大便稀。以上方改枳壳30g、仙灵脾30g，加甘草12g、三棱12g、莪术12g、远志12g、珍珠母30g。7 剂。日1 剂。水煎服，分早晚温服。并嘱患者定时监测卵泡。

2018 年5 月16 日三诊：患者服药平妥，未见优势卵泡。方药：①补肾养精汤，改益母草30g，14 剂。②温阳活血汤加减：盐知母15g，淫羊藿15g，益母草30g，麸炒枳壳12g，醋香附12g，川牛膝15g，土鳖虫9g，醋莪术12g，醋三棱12g，红花12g，炒桃仁12g，白芍12g，川芎12g，当归12g，熟地黄12g。7 剂。嘱患者服①方7 剂后改服②方7 剂。经净后继服①方。每日1 剂。水煎服，早晚2 次温服。

2018 年6 月10 日四诊：患者服药平妥，腰酸较前减轻。Lmp：2018-06-01（5 日净）量较前增多，mc2～3d 量稍多，日用巾2～3 片，1/2 透，色可，无血块。监测卵泡：右侧1.55×1.19cm 左侧：0.71×0.58cm；Em：0.78cm。导师自拟①助阳通络饮加减治疗：盐知母15g，淫羊藿15g，醋莪术12g，醋三棱12g，地龙12g，皂角刺15g，炒王不留行15g，路路通12g，生地黄15g，麸炒枳壳12g，醋香附12g，陈皮12g，青皮12g，赤芍15g，白芍12g，柴胡12g。7 剂。②补肾养精汤，7 剂。日1 剂，水煎服，早晚2 次温服。

2018 年6 月30 日五诊：患者2018 年6 月28日自测尿妊娠试验阴性，嘱患者上三方按周期交替服用，并定时监测卵泡，安排同房，按时复诊。服药3 个月后患者顺利受孕，给予安胎药物以保胎。

按：肾为先天之本，元气之根，主藏精气，是人体生长发育生殖的根本。若肾精亏损，冲任亏虚，血海满溢不足，致月经量少。该患者平素腰酸，偶有耳鸣，面色晦暗，声音低沉，按中医辨证为肾虚血瘀。故导师治以补肾益精、活血化瘀为主，方以补肾养精汤加减（四物汤合二仙汤合五子衍宗丸加减）。四物汤以补血活血为主，当归补血和血调经；熟地黄滋阴补血，白芍药养血柔肝，川芎活血行气、畅通气血。配益母草加强活血调经之功效，五药相配，补而不滞， 温而不燥，滋而不腻。五子衍宗丸以补肾益精为主，菟丝子、枸杞子补肾阳益精血，五味子、覆盆子补肾固涩，车前子亦有补肝肾之功，五味子和车前子相配一补一泻，补中寓泻。仙灵脾温补肾阳，五子配伍仙灵脾以阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。炒知母泻火滋阴，制约补肾药的温燥之性。临床实验证明四二五合方对肾虚型排卵障碍症患者有较好疗效［4］，导师在此基础上加用川牛膝补益肝肾且引血下行，使补而不滞。党参补益脾胃以滋血之源，枳壳、香附疏肝行气宽中，配伍益母草行气活血，调理冲任。四物汤配伍党参气血双补，以资生血之源，五子衍宗丸配四物汤补肝肾益精血。全方共奏补肾益精、养血调经之功。

二诊患者服药后便稀，改枳壳30g、仙灵脾30g，增强全方补肾温阳之力。月经量少加三棱莪术破血行气，逐瘀通经。失眠多梦加远志安神益智、交通心肾；珍珠母安神定惊。全方加甘草，补益中气调和诸药。

三诊患者服药平妥，未见优势卵泡。此时患者正处于经前期，血海由满而溢，化为月经，先于①方补肾养精汤以阴中求阳，填补精血，改益母草30g 增强养血活血调经之力。②方温阳活血汤以桃红四物汤加减化裁而成，四物汤补血和血调经；桃仁、红花入血分而活血逐瘀之力；三棱、莪术活血行气止痛；土鳖虫、水蛭破血逐瘀、消癥散积；益母草活血调经，配川牛膝引血下行；麸炒枳壳、醋香附行气止痛。全方补中有行，散中有收。经后期血海空虚，治以补肾填精，促进卵泡发育，故继服①方以补益精血，重用益母草取其去瘀生新之效，现代药理学研究表明，益母草可以有效纠正患者内分泌失调，恢复卵巢排卵功能［5］。

四诊患者服药平妥。临床研究表明，卵泡发育、成熟及排出与肾、冲任及全身气血密切相关［6］。肾精充盛，为卵泡的发育成熟提供营养物质。肾为元气之根，气为血之帅，肾气足则血行，元气不足，血行不畅，血滞为瘀。肾虚不能诱使卵泡的成长，瘀阻脉络影响成熟卵泡的排出。肝为女子之先天，主疏泄，主藏血，疏泄失调，亦可影响月经与受孕［7］。故治以益肾助阳，疏肝调气活血，促使成熟卵泡排卵。助阳通络饮选用淫羊藿以温肾助阳，实验亦证明淫羊藿中的淫羊藿苷可以提高卵巢小鼠的E2 水平［8］，具有促进性腺激素的作用，改善卵巢激素水平［9］，选用生地、赤白芍以养血活血行气，柴胡、青皮、陈皮、香附、枳壳疏肝行气以活血通络，三棱、莪术破血行气，路路通、王不留行、皂角刺、地龙四药相配以增强活血通经之力，促进卵泡破裂排出。

4 小结

《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《医贯》曰：“五脏之真，惟肾为根。”由此可见，五脏中肾与女性月经密切相关，先天之精气藏于肾， 肾气充实， 精气溢泻，月经来潮，孕育子女。随着年龄的增长、社会生活环境的影响，肾气渐衰， 天癸渐绝， 气血渐虚， 女性的各项生理机能开始衰退， 具体表现为绝经、不孕等。“种子必先调经。”《女科且要》中亦提出：“妇人无子，皆由经水不调”，多囊卵巢综合征合并不孕症的患者多具有月经的改变，治疗以补肾调经，促排卵为主。临床研究表明，补肾活血类中药可以有效提高LH、FSH 水平，有效降低T、PRL、INS 的水平，有助于卵泡的发育以子宫内膜的生长［10］。导师治疗多囊卵巢综合征合并不孕症的患者，多从肾论治，并根据不同时期佐以温阳活血、疏肝通络等治法。除此之外，多囊卵巢综合征的患者亦需要从生活饮食等方面加强管理，清淡饮食，合理锻炼，控制体重，积极备孕。