梅国强活用柴胡陷胸汤验案3 则

★ 邵弯1 梅国强1 闵晓俊2（1.湖北中医药大学 武汉 430061；2.湖北省中医院甲状腺诊疗中心 武汉 430061）

梅国强执教行医50 余年，获评第三届国医大师，是全国知名的伤寒学者，治学严谨，临床擅长以六经辨证为主，结合卫气营血及三焦辨证，灵活运用柴胡陷胸汤、四土汤等经方验方，在治疗心血管、消化系统疾病及其他疑难病症方面经验丰富。柴胡陷胸汤为梅师临床常用方，组方以小柴胡汤去参、枣、草、姜，小陷胸汤除去原方中法半夏、瓜蒌，喜加用枳实而成［1］，具有和解开降之效，能泄能开，能降能通，经化裁后，有清化痰热、宽胸开膈、和解少阳之功［2］，常用以治疗胃脘胀痛、胸痹心痛等痰热阻滞所导致的脾胃、心系病症。对于汗证、瘿瘤及呃逆等病证，梅师亦主张以痰热为辨证要点，临床中运用柴胡陷胸汤化裁以清化痰热，和解少阳，待到痰热已去则少阳气机得利，病证自除，灵活运用中医四诊合参，辨证注重追本溯源，笔者有幸拜随梅师学习，特选梅师活用柴胡陷胸汤治疗汗证、瘿瘤、呃逆验案3 则，以飨同道。

1 汗证案

赵某，男，26 岁，2018 年3 月22 日初诊，既往体健，症见：易汗出，疲劳乏力，怕冷怕热，颈项强，偶有腹胀、矢气，纳食一般，睡眠正常，大便日1 行，尿频，舌绛，苔白厚，脉缓。辨证为痰热内阻，病犯少阳，治宜清化痰热，和解少阳，处以柴胡陷胸汤加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实20g，滑石10g，黄连10g，吴茱萸6g，丝瓜络10g，荷叶20g，忍冬藤30g，7 剂，水煎服，日3 次，饭后1 小时服用。

2018 年4 月5 日二诊，汗出较前稍缓解，无明显疲倦感，但情绪易紧张，胁肋部隐痛不适，腹胀消失，舌绛，苔白厚，脉缓。上方加郁金10g，延胡索15g，继进14剂， 水煎服，日3次，饭后1小时服用。

2018 年4 月19 日三诊，诸症较前明显缓解，舌红，苔白略厚，脉缓，守二诊方14 剂，水煎服，日3 次，饭后1 小时服用。

按：梅师曾于《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》［3］中指明若出现往来寒热、少阳经所过之处酸胀疼痛不适，结合舌绛苔白厚，脉缓的舌苔脉象即符合柴胡陷胸汤的适应症。此案中患者初诊时已有少阳之半表半里之邪故见怕冷怕热，即往来寒热，少阳枢机不利，故见颈项强，痰热内蕴中焦脾胃，致使水湿不化，气机不畅，聚湿成痰，血运受阻，痰瘀互结，郁而化火，迫津外泄，气随津脱，故可见汗出、疲劳、乏力等症；痰热困脾，运化水谷精微功能减退，且脾胃乃气机升降之枢，故见腹胀，纳食欠佳；痰热之邪流注下焦膀胱，膀胱气化失司故见尿频。归其病机：痰热内阻，病犯少阳。治宜清化痰热，和解少阳，方选柴胡陷胸汤加减，在原方基础上加茯苓健脾利湿，滑石清热利湿，丝瓜络、荷叶及忍冬藤祛湿通络。二诊，患者症状较前稍缓解，继予前方，加以郁金、延胡索以行气解郁，通络止痛。三诊患者诸症好转，继予二诊方以巩固治疗。

根据患者初诊症状，初看之下，一派气虚之像，极易辨证为气虚不固之证，而处以黄芪、白术、党参等大补中气的温燥之品，但若真为气虚之证，舌苔脉象应为舌淡，脉细或细弱的一派虚像，而非舌绛，苔白厚，脉缓的一派实像，故在临床实践中，切不可形成固定思维，例如汗出就是气虚，畏寒就是阳虚，一定要将病症结合舌苔脉象综合分析，中医学讲究四诊合参，望闻问切，均有临床意义，但并非所有患者的病症及舌脉都具有一致性，当存在矛盾时，应当加以辨别分析，舍症从脉或舍脉从症。

2 瘿瘤案

刘某，女，42 岁，2018 年3 月8 日初诊，既往有甲状腺肿、乳腺增生病史。症见：颈前肿大，无压痛，自觉有吞咽梗阻感，精神欠佳，纳可，夜寐欠安，多梦，大便日1～2 次，成形，月经周期提前2～3d，经前乳房胀痛，有血块，4～5d 净，末次月经2 月中旬，脉缓，苔中根白厚，脉缓。辨证为痰热内阻，肝郁气滞，治宜清化痰热，疏肝理气，处以柴胡陷胸汤加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏15g，陈皮10g，茯苓50g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，橘核10g，广木香10g，砂仁10g，黄药子10g，土茯苓50g，土贝母10g，共14 剂，水煎服，日1 剂，分3 次温服。

2018 年3 月22 日二诊，患者自觉颈前肿大好转，吞咽梗阻感消失，末次月经3 月21 日，经前乳房胀痛较前好转，经期腹痛，纳食欠佳，睡眠好转，二便正常，舌绛，苔白厚，脉缓，上方加焦三仙及鸡内金各10g，共14 剂，水煎服，日1 剂，分3 次温服。

2018 年4 月5 日三诊，无明显吞咽梗阻感，纳食可，睡眠正常，经前乳房胀痛较前明显减轻，舌红，苔白略厚，脉缓，守二诊方共14 剂，水煎服，日1 剂，分3 次温服。

按：结合患者临床表现及舌脉，依据梅师《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》［3］文中总结：胸胁疼痛及舌绛，苔白厚，脉缓，即可选用柴胡陷胸汤。根据患者舌苔脉象综合分析即可知痰湿偏胜，湿邪困脾，脾运化水湿功能失常，聚而成痰，结聚于颈前故患者自觉颈前肿大，且结合患者临床表现及既往史考虑为甲状腺肿大，当甲状腺肿大到一定程度时会出现临近器官受压迫的表现，如吞咽梗阻感等，肝经循行经过乳房及颈前，肝气郁滞，故可见经前乳房胀痛，气郁痰湿致血运不畅，痰瘀互结，郁而化火，内扰心神，故经期血块，夜寐欠安，处以柴胡陷胸汤清化痰热，疏肝理气，配以茯苓、陈皮、广木香、砂仁健脾燥湿，以助痰湿得解，当归、川芎活血行气止痛，方中黄药子软坚散结，为治疗甲状腺肿常用药，临床用药需谨慎以防损害肝功能。西医中甲状腺与乳腺均为内分泌系统中重要腺体，临床中常可共同为病，服药后可见患者颈肿及乳房胀痛均有所改善，二诊因纳食较前减退，故在前方基础上加用焦三仙健胃消食，三诊诸症均较前减轻，继进14 剂以巩固治疗。

现今瘿瘤（单纯性甲状腺肿、甲状腺结节等疾病）以手术治疗为主，但术后多伴发继发性甲状腺功能减退症，患者需长期乃至终身服药治疗，面对此形质改变为主的病症，中医可以痰湿为辨证切入口，结合八纲辨证、六经辨证而予以化痰祛湿等中草药治疗，辅以健脾利湿，活血行气之品以助痰湿运化，若尚兼有其他六淫之邪，配以相对应药物即可，如此案中患者兼有火热之邪，故辅以清热利湿等药物。

3 呃逆案

吴某，女，76 岁，2018 年5 月3 日初诊，既往有十二指肠炎、糜烂性胃炎、胃体息肉及腔隙性脑梗死病史。症见：胃胀，嗳气，胃脘部灼热感，口干，腰部酸胀不适，颈项僵硬，头痛，纳食一般，大便2 日1 行，脉缓，苔白厚质绛。辨证为痰热中阻，病犯少阳，治宜清化痰热，开胸散结，和解少阳，处以柴胡陷胸汤加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实25g，吴茱萸6g，乌贼骨15g，玄胡15g，郁金10g，炒川楝10g，片姜黄10g，当归10g，川芎10g，土鳖10g，苏木10g，全蝎10g，蜈蚣2 条，半枝莲30g，蛇舌草30g，7 剂，水煎服，日1 剂，分3 次，饭后1 小时温服。

2018年5月17日二诊，症见：胃胀，嗳气，肠鸣，口干，颈项僵硬较前减轻，纳食一般，大便2 日1 行，成形，脉缓，苔白厚。上方加刘寄奴25g，徐长卿25g，7 剂，水煎服，日1 剂，分3 次，饭后1 小时温服。

2018 年5 月24 日三诊，胃胀较前减轻，嗳气，胃脘嘈杂，大便2 日1 行，夜尿1 次，脉弦数，苔中根白厚，前半部苔少质绛，前方加煅瓦楞子20g，北沙参20g，7 剂，水煎服，日1 剂，分3 次，饭后1 小时温服。

2018 年5 月31 日四诊，胃胀较前明显好转，无明显胃脘嘈杂感，大便2 日1 行，成形，脉缓，苔中根白厚，守二诊方14 剂，水煎服，日1 剂，分3 次，饭后1 小时温服。

按：初诊患者胃脘不适，颈项僵硬，脉缓，苔白厚质绛，辨证为痰热中阻，病犯少阳，脾喜燥恶湿，湿邪困脾，则脾运化功能减退，且脾胃为气机升降之枢，故可见胃胀、嗳气、纳食一般；脾无法正常运化水湿，水湿上泛则见苔白厚，水湿聚而成痰，阻碍气机，气滞则血行不畅，故见舌绛，胃喜润恶燥，津液运行不畅，胃得不到津液的濡养，且血行不畅而成瘀，日久郁而化热，灼伤胃阴，故可见胃脘部灼热感、口干。柴胡陷胸汤为梅师经验方，结合梅师《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》［3］一文中总结的临床运用柴胡陷胸汤的适用条件，即处以柴胡陷胸汤加减，配以玄胡、郁金、炒川楝及片姜黄行气解郁，疏肝泄热；当归、川芎、土鳖及苏木活血化瘀止痛；结合患者既往有糜烂性胃炎及胃体息肉病史，予以乌贼骨收涩敛酸，半枝莲及蛇舌草消肿散结。二诊加刘寄奴及徐长卿以增强祛湿、活血之功。三诊察舌象可知患者湿热与阴伤并存，但究其根本为痰热所致，故以清化痰热为主，养阴次之，故在上方中加入沙参以防阴伤更甚，加入煅瓦楞子与乌贼骨共同发挥收涩敛酸，抑制胃酸之功。四诊患者诸症较前明显改善，故去煅瓦楞子及沙参，以防收涩、滋腻太过，敛邪更甚。

在疾病的发生发展过程中，临床表现及舌脉往往不是一成不变的，一则随着疾病的好转而好转，反之若出现了兼证、甚至违背原有病因病机的症状，需要加以鉴别分析，根据临床经验，追溯其根本病因，而不是遇之则临证换方，如此案中患者后期出现苔少舌绛，梅师以为痰热日久，郁而化热，进而耗气伤阴，究其根本仍在痰热，只是兼有津伤，故而梅师仅在原方之基础上加入了沙参以养阴，而未曾将基础方柴胡陷胸汤改为养阴生津之类方。

4 小结

综上所述，梅师认为现今环境气候多变，人们生活水平提高，且工作压力增大，致使病证的病因病机也随之发生着改变，临床中越来越多的患者为痰热之实邪所侵扰，故梅师在临床实践中多以痰热为切入点，运用柴胡陷胸汤治疗痰热为患的脾胃、心系病症，并灵活掌握“同病异治，异病同治”的理论，对于痰热内阻所致的汗证、瘿瘤等杂病亦可选用柴胡陷胸汤治疗，同时常配伍茯苓等健脾利湿，当归、川芎等活血化瘀，郁金、延胡索等疏肝理气，以求气血运行通畅，以助清化痰热，在梅师多年的行医生涯中取得了较好的疗效。