上海闵行区医学大学科建设需求

张海云, 韩晓洁, 洪 洋, 郑 勇, 简永志, 周 勣*

(1. 上海市闵行区公立医疗机构管理中心，上海 201199；2. 复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240；3. 上海市闵行区卫生健康委员会,上海 201199)

医疗行业的学者提出，各级医院的学科建设水平将直接反映医院的学术地位、科研能力、整体水平以及其在医疗市场的综合竞争力[1]。因此，上海市闵行区依托“华山-五院-闵行医疗联合体”和“中山医院-闵行医疗联合体”，在区域专科(病)诊疗中心建设的基础上，立志打造医学大学科——“医联体”背景下区级医院的重点和优势学科，成为国内率先开展医学类大学科建设的区域。在此背景下，市五医院的普外科、神经内科，区中心医院的骨科、内镜中心，已立项成为闵行区内首批大学科建设项目，以深化集医疗服务、学科人才、科学研究功能三位一体的新型联合体建设[2]。

医学大学科的概念和建设模式在国内尚未普及，但2019年国家卫健委所发布的《国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案》指出，要通过医学特色学科的建设，在全国范围内打造高水平的国家医学中心和国家区域医疗中心，提升区域医疗服务能力[3]。此方案的提出，与闵行区医学大学科的建设项目达到高度的契合，医学大学科作为整合区域内优势医学学科资源、协同医联体以带动区域医疗水平稳步提升的“学科性纽带”，旨在为区域医学中心的创建打下坚实的基础。因此，本文以闵行区医学大学科的管理人员和业内人士为对象，探讨医学大学科建设的现状和需求，为将来的发展和推广提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究采用目的抽样的方法[4]，在获取知情同意的前提下，对15位专家进行个人深入访谈；入选条件：中级职称及以上，从事医学大学科的临床工作、学科管理工作，参与过闵行区医学大学科的建设及评估考核。研究对象的具体分布如下：从闵行区的市五院和中心医院选取相应的大学科负责人4人、区级医院的管理人员4人、社区医院的管理人员4人，以及闵行区卫健委的行政管理人员3人。其中，正高级职称5人、副高级职称6人、中级职称4人。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究 根据研究目的，以 “医联体+大学科”、 “大学科建设”、 “医学+学科”、“医院+学科评价”等作为关键词，在中国知网、万方数据库和谷歌学术等检索相关文献、新闻材料和官方文件，阅读关于医学大学科建设、学科评价和大学科发展的内容，并对搜集的资料进行整理和归纳，最终通过项目小组会议讨论和拟定访谈提纲。

1.2.2 定性访谈 本次访谈采用个人深入访谈的方式，通过半结构式访谈提纲，了解医学大学科的管理者和业内人士对医学大学科建设现状的看法，以及对评价体系和发展方向的建议。个人深入访谈是指访谈者与受访谈者面对面地进行交流，通过受访对象对一系列问题或提出的刺激应答的言语信息的一种结构式过程，目的是深入了解受访对象对某一或某些问题、现象的看法、感觉、经验和行为，使用个人访谈能更为全面地了解所需的内容[5-6]。而半结构式访谈是根据访谈特点所划分的一种类别，其介于结构式访谈和非结构式访谈之间，比结构式访谈更加具有弹性，过程中访谈者会有要研究的关键主题，以及一份访谈指引，谈话过程中根据这些关键点灵活地发问，此外还可以讨论新问题[7]。采用半结构式的个人深入访谈法收集资料，能够帮助访谈者聚焦研究的主题，并提供灵活应变现场情况的访谈策略，有助于研究人员在短时间内搜集到大量深入、专业的信息，为后续研究或项目的开展提供支持。本研究中，访谈由1名调查人员负责主持和询问，另1名则负责记录和录音，整个访谈过程控制在1个小时以内；访谈内容围绕访谈提纲，并根据现场情况对提问的顺序、方式等进行灵活调整。

2 结 果

2.1 医学大学科的建设现状从背景和目的方面来说，以往区域内(如闵行区)医学学科的建设存在不完善的地方，但建立复旦附属三甲医院和区域内相关医院的医疗联合体，是通过“医学大学科”的纽带作用来运营医联体的重要背景。而医学大学科建设的目的是打通上下级医疗机构之间的渠道，在市级医院-区级医院-社区医院的医联体形成后，借助医联体平台的医学大学科交流有明显的提升，学科的建设不断向上海市重点专科靠拢，给学科建设注入活力，也给闵行的患者带来更为优质的医疗服务资源。

从区级医院(市五医院和闵行区中心医院)的角度来说，目前医学大学科的建设仍处于早期阶段，而区级医院起到“学科建设枢纽或中轴”的作用，向上联结市级医院的优势专科，向下打通社区医院学科进步的渠道。在区级医院的学科建设中，医学大学科是一个以一级学科为主，以病种为纽带，辅以其他相关的临床、医技科室所组成的学科；能够集医疗服务、学科人才、科学研究功能三位一体，通过大学科建设，提高区级医院的临床诊疗能力、强化医学人才培养、推动学科全面发展。

从社区医院的角度来说，目前医学大学科的建设尚未起到较好的引领和提升作用，医学大学科在社区居民及患者中的宣传和推广工作仍有待加强。医学大学科的建设需要考虑上游学科资源对社区或基层的带动作用，入选建设项目的学科需要强化与社区医院的联动效应，将医学大学科的优势辐射到区域内的社区中去；可以定期开展宣教和坐诊，提升社区人群的疾病管理能力和健康素养，提升社区医生的临床诊疗能力，同时培养社区卫生工作者从基层医疗数据中挖掘问题的思维，提升其科研和学术实践的能力。

2.2 难点与需求医学大学科的建设是对区域特色或优势医学学科的投入，因此需要相应的评价体系对其建设的成效进行全面的考核，达到以结果为导向的引导作用，为政策研究提出问题，提升区域内的医疗联合。但现阶段医学大学科建设的评估或考核存在一定的难点。首先，不同类型的医学大学科具有学科自身的特点，评价体系很难以“一刀切”的方式衡量不同学科的建设成效，应考虑到学科间的差异，例如手术和非手术学科的考核方式应该有所区别，做到因学科而制宜。其次，大学科负责人的自由度受到过多的限制，因为负责人对学科的影响力辐射和实力提升具有重要作用，当涉及大学科的队伍建设、科研工作和对外交流时，应在符合学科管理制度的条件下给予负责人更大的自由度，否则偏“流程主义”的学科运作将会影响大学科建设的积极性。此外，评价体系所涉及的软性要求较多，而硬件支持的考核程度较少，医学大学科的建设和发展需要信息化平台、高精尖设备等的支持，在强化学科硬件投入的情况下，才能吸引更多的人才，推动学科建设达到更高的水准。最后，评价体系对医学大学科社会效益的考虑尚有不足，大学科的建设要能够帮助区域医疗体系解决患者的问题，提升学科在区域内的辐射作用和影响力，提升区域化医疗资源的使用效率。因此，医学大学科建设的需求可从以下几个方面进行归纳，学科建设在类别差异上的需求、学科带头人在学科管理自由度上的需求、学科建设在硬件支持上的需求，以及基层社区对学科辐射能力的需求。

2.3 医学大学科的发展方向横向上，医学大学科的建设应该注重临床应用、教学和科研的发展，形成学科“医、教、研”全面、协调发展的良好动态，做好学科的人才队伍建设、提升学科的医疗服务能力，并形成特色的教育成果、开展创新性的医学研究。同时把学科的平台化建设、硬件支持和经费管理等纳入大学科项目的建设过程，借助医联体的优良环境以搭建学科资源合理利用、学科建设高效运转的周期性平台，力争将区级医院和社区医院的对应科室打造成“王牌”科室。

纵向上，医学大学科的建设需要强化区级医院的上游联结和下游辐射作用，要以增加区域内学科影响力、提升普通患者社会满意度为目标，优化医学大学科在社区层面的宣传和科普，提供更多上下级之间相互交流和学习的机会，协助打造区域内的大学科特色，吸引更多的患者双向转诊与流通。

3 讨论与建议

3.1 以区域为导向 打造信息化平台医学大学科建设的最终目标是使社区患者及居民受益，并提升区域的整体医疗服务能力。在“市级医院-区级医院-社区和基层卫生中心”联动发展的背景下，通过“大学科”的纽带作用，让市级医院某一优质的学科资源“下沉”，能够被社区的广大居民享用，并对区级医院、社区和基层卫生中心学科的发展起到引领作用。而郭学民等学者已经在研究中指出，要推进区域医疗卫生机构的综合服务能力建设，需要以社区医院为基础，以区级医院为核心，加强优势学科的建设工作，践行基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务新模式[8]。然而，闵行区医学大学科的宣传和推广仍有待提高，医学大学科在以社区医院为基础的建设工作中尚未起到足够的引领和辐射作用。未来应在社区加强医学大学科的推广和科普工作，重点推进区域内大学科的“下沉”，提升基层医疗卫生机构协同发展的水平。同时，未来需要更加完善的信息化系统予以支持，结合“互联网+医学大学科”的管理模式，通过更加信息化的平台运作方式，统一协调和记录区域内的双向转诊、远程会诊、临床教学和科研合作，提高闵行区医学大学科建设的运转和工作效率，实现区域内的同质化发展。

3.2 基于实际情况 构建整合式的评价体系闵行区医学大学科的评估或考核体系仍有改善和提升的空间，其评价体系应采用“客观评价与主观评价相结合、以客观评价为主”的原则，要纳入各类评估机构共用相通的元素如师资队伍、科学研究和人才培养三个一级的客观指标，同时也要尽可能关注患者满意度、学科声誉、区域辐射作用这类主观的、非量化的指标，最终既要保持评价体系的完整性，也能充分体现学科的差异性，尊重医学学科功能发展和评价的规律[9]。此外，未来可以对取得建设成效的医学大学科进行案例分享，提升全国范围内跨区域的学科合作，以搜集不同地区、不同类别大学科建设的数据和资料进行整合性分析，在实证性依据的基础上，更好地调整和优化医学大学科的评价体系。