张培影从正虚邪实论治扩张型心肌病

常荣凯，张培影

（1.南京中医药大学，南京 210023；2.南京中医药大学附属徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）为左心室甚或双心室扩大，同时伴有心脏收缩功能障碍，原因尚不明确的一类心肌疾病[1]。近年来，本病的发病率逐年升高，已成为心力衰竭第3位发病原因[2]，而其所致的心力衰竭发病率高，预后差，年病死率高达40%[3-4]。西医学者提出了包括病毒感染、遗传、自身免疫、基因突变等在内的各种致病因素[5]，然而仍未确定相对特异性的治疗手段。张培影从事心血管疾病的临床诊疗、科研及教学工作30余年，在治疗扩张型心肌病方面积累了丰富的经验。现将张培影论治扩张型心肌病的经验概述如下。

1 正虚邪实为病机根本

从祖国医学角度而言，扩张型心肌病归属于“喘证”“惊悸”“怔忡”“水肿”“痰饮”等范畴，当前大部分医家认为其属于虚实夹杂、本虚标实之证。国医大师邓铁涛提出其病位在心，并和肺、肝、脾、肾等多脏腑紧密关联，以气虚为本，瘀血、痰浊、水饮为标[6]。李德新将其病理基础归为痰湿、瘀血，而病机则因心阳不足，母病及子，最终导致心脾两虚[7]。胡春申认为水瘀互结、复耗心阳是其顽固难愈的重要因素[8]。张培影总结多年临床经验认为，疾病的发生无外乎是以阳气占主导地位的阴阳二者的关系遭到破坏，从而导致人体脏腑功能机制失衡。《素问·生气通天论》中有云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”，强调了阳气在人生命中的重要性。而阴虚实则是生理本质的阳不足，人体唯有阴阳并需、气血并要，方能维持正常的生理功能。张培影认为本病病机总在正虚邪实，提出“气阴两虚与瘀毒犯心并存”的创新理论。早期以心肺气虚，瘀血、痰饮阻滞为主，症状表现为胸闷、痰中带血、喘满不得卧，同时由于感受毒邪，内舍于心，耗伤心气，心脉鼓动无力，故出现心悸、气促、紫绀等症；中期病邪入里，心病及脾，脾失健运，心脾气阴两虚而不能摄阳、行血，致痰瘀互结，水饮内停肠胃而成痰饮，出现水肿、腹胀等症状；晚期久病及肾，损伤肾之阳气，不能温煦心阳而致心肾阳虚，水湿泛溢肌表成为溢饮，可出现畏寒肢冷，下肢浮肿，严重者可出现胸水、腹水。

2 整体观念，多靶点论治

张培影论治扩张型心肌病认为其病位主要在心，涉及肺、脾、肾等多脏腑，正虚邪实共同存在。治疗应当构建整体理念，以多脏腑为靶点，综合性治疗，兼顾虚实，结合本病正虚邪实的基本病机及多靶点论治的特点，总结出“益气、解毒、调免、化纤”之法，精选中药组方，创立专病专方黄芪保心汤。

“正气存内，邪不可干”，扩张型心肌病以气虚贯穿始终，得气则心主血脉、肺主行水、脾主运化之功能可得恢复，症状可得改善。方中黄芪为君药，佐以党参，补气升阳，益卫固表，同时兼具利水消肿之功，大补肺脾之气，助心气提升，复行其职。现代临床药理研究[9-11]证实，黄芪具有提高心脏搏出量及明显的改善心肌缺血的效果，从而具备保护和稳定心肌细胞，改善心力衰竭症状的作用。解毒之法的提出基于张培影认为扩张型心肌病往往因感受毒邪而发，虚损与邪实并存，这恰与目前现代医学所述病毒感染为该病主要发病原因存在同工之妙。方中连翘解毒清热，泻心经之热毒，除心中之烦，使心之气血条理舒畅。调免，即为调节免疫，这也是张培影根据现代医学理论整理概括的综合治疗方法。以往大部分医家治疗本病基本从阳虚着手，多以性温热的药物作为治疗主体。而近年研究[12-13]结果表明，温热药物大部分存在刺激交感神经的作用，寒凉属性的药物则大部分能兴奋副交感神经。刺激交感神经能够诱发去甲肾上腺素的分泌，刺激心肌细胞，增加心肌收缩作功量，提升心率。患者本身已存在缺血缺氧的情况下，上述改变会加重心肌氧耗，进一步加重症状[14]。因而温阳通阳中亦应助以养阴酸敛，以奏阴阳相生之妙，并可从长期角度改善患者预后，提高生活质量[15]。故方中加五味子及麦冬以发挥其生津养阴益气的作用，并可使阴阳互养，维持机体阴阳平衡。现代病理学提出，扩张型心肌病的病理改变主要在于心肌呈现纤维化，出现细胞外基质的大量沉积，心肌间质成纤维细胞增殖，各型胶原细胞比例失调及排列紊乱等各种变化，最终均导致心脏的心肌重塑[16-17]。研究[18]结果表明，活血化瘀类的中药能够阻止及逆转组织纤维化，具有明显的抗心肌细胞凋亡及增殖，抑制心肌纤维化的效果，存在显著的抗心室重塑的作用[19-20]。因此方中加入当归、丹参等活血之品，佐以鳖甲软坚散结，既祛血瘀之实，亦可化纤以抑制心室重构。

3 综合权衡，灵活遣方用药

扩张型心肌病病程往往较长，病变较为复杂，张培影时刻强调治疗上必须全面权衡标本之轻重程度而有所侧重。本病常合并心力衰竭，当病程处于急性水肿期时，多合葶苈大枣泻肺汤加减；兼有腰膝酸软以及头晕等症时，则酌情加夜交藤、远志等；合并心律失常时患者往往心悸、怔忡，此时加用炙甘草、熟地黄、生姜等药可获得良好的疗效；心力衰竭进入终末期阳衰阴脱，此时应急用附子、人参等以回阳固脱。

4 病案举例

陈某，男，54岁，2016年2月6日就诊。患者5年前开始出现胸闷、憋喘等症状，反复发作，1周前受凉感冒后自觉心悸气促，且较前加重，喘满不得卧，尤以夜间为甚，尿少，肢体浮肿，舌质红、苔少，脉细数。入院后完善冠脉造影未见明显异常，N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）1 089 ng/mL。心脏彩超示：左心房前后径45 mm，左心室舒张末期前后径72 mm，射血分数（EF）32%，全心大，心功能不全。心脏磁共振（CMR）提示符合扩张型心肌病表现。中医诊断：喘证（气阴亏虚、瘀水互结证）；西医诊断：扩张型心肌病，心功能IV级（NYHA分级）。应用西医常规治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等基础上加用中药方剂：黄芪50 g，党参20 g，当归 15 g，牡丹皮 12 g，丹参15 g，连翘15 g，桂枝6 g，鳖甲（先煎）20 g，茯苓15 g，麦冬12 g，五味子6 g。7剂后患者诉胸闷、憋喘不适较前缓解，双下肢仍肿，食欲欠佳。予原方茯苓改为30 g，加用葶苈子30 g，鸡内金 10 g，焦山楂 15 g。其后长期中西医结合门诊随诊，无心悸、喘促症状，食纳、睡眠改善，下肢无明显浮肿。2016年8月25日复查心脏彩超示：左心房前后径 40 mm，左心室舒张末期前后径 58 mm，射血分数（EF）45%。

按：本病例属气阴亏虚、瘀水互结之证。按照张培影“益气、解毒、调免、化纤”的治疗原则，重用黄芪为君，佐以党参，以发挥其益气之力，兼备利水消肿之功；气阴亏耗，阴阳失衡，则以麦冬、五味子加鳖甲滋阴以调阳，辅以桂枝防寒凉太过，同时通阳利水；加用当归、丹参、牡丹皮活血化瘀，散瘀同时强化鳖甲软坚散结之力；加用连翘以清热解毒。7剂后以葶苈子泻肺利水、通调水道，茯苓加量佐以鸡内金、焦山楂健脾消食，改善食纳。诸药合用，解毒祛邪而不伤正，补气滋阴而不留邪。