谢晶日辨治非酒精性脂肪肝经验

张 旭，刘朝霞，赵世聪，赵芳园，李 威*

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic Fatty Liver Disease,NAFLD）是一种肝脏细胞内脂肪过度沉积及脂肪变性导致的代谢性病理综合征，与胰岛素抵抗和氧化应激有关，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相关肝纤维化，若未及时控制病情发展可形成肝硬化和肝癌[1]。非酒精性脂肪肝患者无饮酒史或者饮酒量未达到标准量。据流行病学调查显示，非酒精性脂肪肝已成为西方国家人群肝病的常见疾病，其发病率在20%～30%，而在亚洲国家中，发病率也呈现上升趋势，我国在20%左右，仅次于病毒性肝炎[2]。随着现代生活节奏的加快，人们的饮食以及生活方式发生了变化，非酒精性脂肪肝的发病率呈现持续上升，将成为21世纪人类重要的健康问题。如何找到解决非酒精性脂肪肝有效的治疗方案是所有医务工作者面临的难题。中医药在治疗该病方面积累了丰富的经验，且中药具有不良反应少，便于个体化治疗，患者依从性好的优点，值得临床推广[3-8]。谢晶日教授，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，其遵古而不拘古，博古通今，临床上辨治疾病常中西并举，现将谢晶日老师辨治非酒精性脂肪肝的经验及验案分享如下。

1 病因病机

中医学并没有“非酒精性脂肪肝”这一病名的记载，结合非酒精性脂肪肝临床表现，多数现代医家将其归属于“胁痛”“肥气”等病的范畴。《难经·五十六难》：“以其似覆杯突出，如肉肥盛之状，故名肥气。”结合古代医家治病思路和现代诊疗技术，中西并举，谢晶日老师提出脾虚湿盛是非酒精性脂肪肝发病的基础，发展到后期会出现痰浊中阻、瘀血阻络等并存的虚实夹杂的证候。非酒精性脂肪肝的发生与肝郁气滞，脾气虚弱，湿热熏蒸肝胆等密切相关。

1.1 肝郁气滞 《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下，而伤肝。”肝主疏泄，体阴而用阳，主全身气机的运行。肝者，将军之官，其性动而主生发。情志抑郁，恼怒忧思，皆可使肝气失于条达，阻于胁络，气郁而生胁痛。肝脉布两胁，胁为肝之分野，故痛连胁肋。气为无形，聚散无常，故疼痛随情绪的波动而变化。

1.2 脾虚湿盛 素体脾胃虚弱，或后天饮食不节致脾胃虚弱，中气损伤，运化功能减弱，故食欲不振，脘腹满闷纳差，体倦乏力。或姿食肥甘厚味，困阻脾胃，致脾不升清，胃不腐熟，痰湿内生，湿性重浊，故倦怠嗜睡。

1.3 肝胆湿热 《临证指南医案·胁痛》云：“胁痛一证，多属少阳厥阴。伤寒胁痛，皆在少阳胆经……杂证胁痛，多属厥阴肝经。”肝郁气滞日久化火，与中焦痰湿相互搏结，酿成湿热，湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄不畅，肝胃不和，故胸闷纳呆；湿热下注膀胱；故小便黄，湿热循经上乘，则口苦口黏，舌苔黄腻；下迫大肠，则大便粘腻不爽。

1.4 瘀血停着 气为血之帅，气行则血行，气郁日久，血行不畅，则瘀血停着，痹阻经络，日久瘀血不散，渐成积聚。诚如《张氏医通·胁痛》所言：“肝主阴血而属于左胁……其间七情六欲之犯，饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚，血蓄成积。”

脂肪肝的病性有虚实之分，临床上常虚实并见，病机相互转化，常有气血同病，由虚致实或由实致虚，虚实夹杂。

2 辨证论治

2.1 肝郁气滞证 该证型非酒精性脂肪肝患者往往会有两侧胁肋部窜痛，每因情绪的变化而加重，伴随胃脘部胀闷不适，食欲减少，胎薄白脉弦细，烦躁易怒伴随该病证的始终。《杂病源流犀烛·肝病源流》：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”该类患者因常规体检而发现肝酶升高和脂肪肝的客观征象。此阶段的疾病关键是肝胆气机疏泄不利，气滞胁络，治疗上应该疏肝理气，活络止痛。临床上多选用柴胡疏肝散和四七汤加减，药物组成有柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、茯苓、薏苡仁、半夏、甘草等。若协肋部胀痛明显者加川楝子、青皮、延胡索等加强理气止痛之力。若肝郁气滞日久，全腹部胀气明显，情绪抑郁低落者，可用木香顺气丸加减治疗。

2.2 脾虚湿盛证 此类病症多因为中焦脾土虚弱，脾阳虚以致运化功能减弱，痰湿、膏脂等转输不利，临床多表现为胸闷纳呆，身重困倦，口淡不渴，舌淡苔白厚腻，脉沉滑。该种病证治疗原则多以健脾除湿，补脾和中为主，方用香砂六君子汤和二陈平胃汤加减，药物组成有砂仁、香附、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、苍术、厚朴、枳壳、干姜等。若痰湿盛而口中黏腻，口吐白痰者加用桔梗、紫苏子等加强理气化痰之功效。若气逆不降者加沉香、枳实等加强降逆理气的功用。

2.3 肝胆湿热证 非酒精性脂肪肝患者日久，气郁化火，与中焦痰湿相互搏结化生湿热，蕴积肝胆，临床检验可见转氨酶升高，肝细胞脂肪变性；临床表现为胸胁苦满，胸闷纳呆，头晕神乏，口苦口黏，大便粘腻，小便短黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。肝胆湿热，肝胆疏泄不利为此阶段的关键，治宜清热利湿，疏肝利胆。常用大柴胡汤和龙胆泻肝汤加减化裁。药物组成有柴胡、大黄、枳实、黄芩、黄连、半夏、栀子、赤芍、茯苓、泽泻、生地黄、车前子、甘草等。若津液耗伤，热重于湿，腹胀便秘者，加麻仁滋脾丸急以泻热通便导滞。若湿重于热者，见脘腹痞满，可加白术、党参、薏苡仁等。

2.4 瘀血停着证 若非酒精性脂肪肝病情日久进一步损伤肝脏，病情向肝炎、肝硬化发展，肝酶超出正常值多倍，会出现瘀血停着，经络闭阻的症状。症见胁肋部痛如针刺，痛处不移，或胁肋下扪及包块儿，肝脾肿大，右侧肝区闷胀异常明显，舌紫暗伴有瘀斑，脉沉弦涩。《医宗必读·心腹诸痛》：“胁痛，左痛多留血，右痛多痰气。左为肝胁，右为肝移邪于肺。死血日轻夜重或午后热，脉涩或芤。”此阶段病情以瘀血闭阻胁络部为主，治疗原则上侧重祛瘀通络，活血止痛，常以旋覆花汤和复元活血汤加减，药用有旋覆花、桃仁、红花、生地黄、茜草、酒大黄、当归、鳖甲、柴胡、甘草、赤芍、牛膝等，胁肋部刺痛严重者加香附、郁金、延胡索等加强活血行气止痛功效。若见肝气郁结明显，胸中憋闷，急躁易怒，懊恼不舒，可用血府逐瘀汤加减以加强疏肝活血化瘀之力。若肝脾脉络瘀血严重，静脉怒张，胁腹部疼痛，面色黧黑，可用调营饮加减。

另外，多数学者认为该病的发生与肥胖、2型糖尿病等有着密切的关系，因而饮食上注意忌食辛辣、生冷油腻、肥甘厚味等食物。同时应多做户外运动，加强体育锻炼，坚持有氧运动[9]，增强机体抗病驱邪的能力。需常常叮嘱此类患者要做到生活中食饮有节，起居有常，保持舒畅的心情，则疾病的恢复效果更理想。

3 病案举例

患者张某，男，55岁，身高178 cm，体质量90 kg，于2017年4月12日初诊。主诉：右侧肝区胀痛3月余，加重1个月。既往史：患者慢性胃炎病史10余年，慢性胆囊炎病史6年。现病史：3个月前因饮食不节出现右侧肝区胀痛明显，间断服用疏肝利胆药物，症状无缓解。半个月前因单位例行体检发现血清转氨酶异常升高，生化示：谷丙转氨酶85 U/L，谷草转氨酶110 U/L，三酰甘油2.81 mmol/L，于当地医院对症治疗后症状无明显缓解。彩超提示中度脂肪肝。平素以肉食为主，很少吃蔬菜，饮食不规律，无饮酒嗜好，缺乏运动。刻下症见：右侧肝区胀痛，情绪波动时加重，周身乏力，困倦嗜睡，脘腹胀满，食欲减退，小便色黄量少，大便黏腻不爽，每日1～2次。平素心情闷闷不乐，口中黏腻，形体肥胖，舌红苔白，脉沉濡细。西医诊断：中度脂肪肝。中医诊断为：胁痛，痰湿内盛证。治宜疏肝健脾，祛湿化痰。方用小柴胡汤和平胃散加减，药物组成：柴胡12 g，法半夏15 g，苍术15 g，厚朴15 g，枳壳15 g，栀子10 g，陈皮12 g，茯苓20 g，猪苓15 g，白术20 g，香附15 g，川楝子10 g。10剂，水煎服，每剂分早2次晚饭后服用，嘱患者平时要清淡饮食，以素食为主，加强体育锻炼，规律饮食。避免生冷油腻辛辣黏腻等刺激性食物，切勿过度劳累。

2017年4月25日二诊，患者自述肝区胀痛缓解，但情绪波动或饮食不当后时有胀痛，食欲未明显缓解，口黏减轻，乏力缓解，大便黏腻明显好转。观其脉症，察其舌象，调整中药处方，原方基础上加焦山楂15 g，炒莱菔子10 g。10剂，服用方法如前。

2017年5月8日三诊，患者自述肝区胀痛大减，食欲尚可，口黏腻缓解，二便尚可，舌红苔白，脉沉细。查肝胆脾彩超提示脂肪肝转为轻度，生化值接近正常，诸症好转。调整处方：去莱菔子和川楝子，改苍术10 g，炒山药30 g，炒薏苡仁20 g，余药用量不变，21剂，服法同前。余如前法将息。

2017年6月3日，患者来电告知，复查彩超示已无脂肪肝，实验室化验值均趋于正常，体质量减少7.5 kg，嘱患者平时注意规律饮食，适度体育锻炼，保持心情舒畅，至少每半年复查肝功能、血脂和血糖,每年至少检查1次肝胆脾彩超，如有不适及时就诊。

按：本例患者主要病机是肝郁脾虚，痰湿中阻，中焦气机不畅，运化失司。根据患者出现的病症，方以茯苓、猪苓、苍术化湿健脾，薏苡仁、山药淡渗利湿，半夏降逆止呕、柴胡、郁金、香附疏肝解郁，理气除胀。《神农本草经》云：“柴胡主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”现代药理研究发现，柴胡能抑制胰岛素促进脂肪的合成，降低体内胆固醇及甘油三酯含量[10]。白芍、甘草缓急止痛，白术健脾益胃，川楝子行气止痛，山楂消食化积，《药品化义》载：“山楂入脾、肝二经。”。现代药理研究，山楂能降血脂，抗动脉粥样硬化，加快对胆固醇的消除作用，又能促进脂肪食物的消化[11]。莱菔子增强消食除胀之功效，《医学衷中参西录·莱菔子解》认为：“莱菔子，无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品”。诸药合用，共奏疏泄肝胆郁气，建运中州，振奋脾阳，恢复中焦运化之功，使脾胃升降如常，痰湿自然消退，诸症消失。

4 小结

非酒精性脂肪肝属于脂肪性肝病的一种，如果能及时发现，对症下药，随证治之，能使肝脏功能恢复正常，避免发生中晚期肝病的一系列不良后果，减轻患者痛苦。非酒精性脂肪肝的发病机制尚未完全阐明，目前学术界公认的发病机制为“二次打击”学说，初次打击是指胰岛素抵抗导致脂肪在肝脏沉积，第二次打击是炎性因子在脂肪变性的肝细胞内的炎症反应[12]。西医治疗该病的药物较多，在降脂方面运用辛伐他汀或阿托伐他汀等药物；在控制血糖方面运用二甲双胍等改善胰岛素抵抗；运用多烯磷脂酰胆碱胶囊改善肝损伤以及脂肪肝等[1]。中医将非酒精性脂肪肝归为“胁痛”“肥气”“积证”等的范畴[13]，是一种以一侧或两侧胁肋部胀痛为主要症状的病症，纵观现代医家对其病因病机的探讨可知，饮食不节或者肝气郁结导滞中焦脾胃运化功能减退，肝胆疏泄不利，或日久瘀血停于胁下，或日久肝胆湿热熏蒸脾胃等，多形成虚实夹杂病证。正如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》所云：“肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。”谢晶日教授认为此疾病无外乎不通则痛，不荣则痛。近些年来，非酒精性脂肪肝的发病率增高，究其原因可知，与人民日益增长的物质条件有着密切的关系，饮食无节，嗜食膏粱厚味，致中焦脾胃湿盛，土雍木郁，二者相互影响，成为脂肪肝形成的病理条件形成。脾湿化则中州建，中州建则肝胆疏泻利，邪去则正安。非酒精性脂肪肝并非形成于一朝一夕之间，日久饮食不节，由初期逐渐发展。故需要患者控制饮食，调整饮食结构。早期患者无需药物治疗，在控制饮食并加强身体锻炼后可恢复。中后期需要随症诊治，控制病情的进一步发展。本病各证候相互错杂，虚中有实，实中夹虚，并非单独存在，临床上须详加辨证。《类证治裁·胁痛》云：“怒伤者，郁伤者，初痛在经，久必入络。经主气，络主血，有营路理寒，得食痛缓者，辛温通络，甘缓补虚；有肝阴虚者，热痛干，宜凉润滋液；有液虚风动者……宜滋液息风；有郁热胀痛者，宜苦辛泄降；有因怒劳，致气血皆伤，肝络瘀痹者，宜辛温通络；有痞积攻痛者，宜辛散通瘀；有气逆呕诞，由胁攻胃者，用酸泄和肝……凡胁痛，药忌刚燥，以肝为刚脏，必以柔济之，乃安也。”对非酒精性脂肪肝患者及早干预治疗，能够改善患者生活质量，控制病情的发展，治疗得法，积极配合，一般预后尚可，倘若病情治疗未得法，迁延日久不愈，造成身体多器官病变，则预后不佳。中医药防治该病有很好的前景[14]，中西医结合，内外合治，配以针灸、按摩、拔罐等辅助疗法疗效满意，值得临床推广。