薏苡仁、莲子、芡实治疗脾虚泄泻经验——仝小林三味小方撷萃

郝 瑞，张莉莉，顾成娟，赵林华*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;3.广州中医药大学深圳医院 < 福田 > 仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证；古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻[1]。该病病程缠绵，常常易于反复，给临床治疗带来困难。仝小林院士认为，脾虚泄泻以脾胃为本，肠道为标，脾虚日久，无力运化水谷则见完谷不化，水湿停滞则聚而成湿，故而粪质稀溏，甚则如水下注，脾虚泄泻常常久而不愈，易亏耗阳气，因此仝小林院士指出治疗当标本兼施，以健脾渗湿为核心，兼以涩肠止泻，但也应密切关注患者二便情况，及时调整，防止固涩太过，有碍气机，常选用薏苡仁、莲子、芡实作为脾虚泄泻的基础小方。

1 重视脾胃，健脾渗湿

泄泻为临床常见的胃肠病，病因主要包括饮食不节、情志不畅、劳倦耗伤等。仝小林院士指出泄泻可有暴泻与久泻之分，常言“暴泄属实，久泄属虚”，其中糖尿病性腹泻多为久泻[2]。临床上，虚证以脾胃虚弱、脾肾阳虚多见，实邪多以湿滞、血瘀、气郁为主。虚性腹泻与实性腹痛的鉴别主要以是否腹痛而分，虚性多无腹痛，仅便次增多、粪质清稀；而挟实者多兼有便前腹痛，甚至腹痛的部位固定不移。仝小林院士指出中焦气机逆乱为泄泻的核心病机之一。患者素体易郁，或由于情志不畅，或长期过食肥甘、饮食壅滞，或久不运动，使得气机不畅，中焦枢纽不能正常运转，而致木郁土壅，或土壅木郁。治疗当辛开苦降，用泻心汤之辈，使中焦大气得转，气机得复，升降有序，诸症可愈。

脾主运化，可将水谷精微化生为气血津液，脾虚则无力运化，水反为湿，谷反为滞，故生水湿，脾湿下流，则见大便稀溏、完谷不化。《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泻食不化。”因而，仝小林院士指出脾虚湿盛为泄泻之本。脾胃大法以健运为核心，湿阻气机，健运不利，可秘结，可痞满，可化热，可湿聚。脾胃健运得常，方可“保出入平衡，运助升降有度”。故治疗首当以健脾渗湿为先，“胃系运则传化有序，脾系运则水谷布常”。

《黄帝内经》指出“二阳结谓之消”，即指出消渴患者可因湿热结于胃肠使中焦运化功能失常，或热结于内、日久伤津耗气使脾胃失和，或脾失健运、水湿停聚、郁久化热，故腹泻。此类患者多表现为大便黏臭，口干怕热，皮肤瘙痒等，当用葛根芩连汤加减治之。若患者素体有寒，中气不足，则易使得脾胃健运失职，清气不升，浊气不降，水液运化不利。脾阳虚衰，日久损及肾阳，肾阳亏虚，则命门之火不足，多见腹胀便溏、肠鸣漉漉、阳痿或腰背冷痛。治疗当用辛温大热之品，如附子理中丸之类[3]。

综上所述，仝小林院士认为泄泻病位以脾虚湿盛为本，治疗应当重视脾胃。脾胃为后天之本，运化全身津液水谷，亦为全身气机枢纽，故“中央健则气机调，气机调则精微布散”。仝小林院士认为诸多疾病，或“起于中焦，及于上下”，或“四旁久病，归于中焦”。脾土居中央灌四旁，“中央健则四旁通，中央病则殃及四旁”。治法可从辛开苦降畅气机、清热燥湿利湿热、温阳散寒助脾肾等着手，调理脾胃，恢复中焦运化之职，可助患者更好地吸收药食精微，固护正气。提出“病体虚弱用补药，先把胃口调理好。胃口不开空谈补，吸收不利药难效。胃口一开助药力，药补食补合力调。”

2 涩肠止泻，标本兼顾

大小肠为受纳水谷、分清别浊主阵地，故泄泻病位在肠，亦以大小肠为标。仝小林院士认为，泄泻日久易导致脏腑功能失调，使正气消耗过度而无所化生，关口不固，精微散而不收，常会滋生他病，因而在治本的同时，也应采用收敛固涩的方法，及时收敛不断散失的精微。同时也应及时观察患者状态，若患者正虚邪实，外邪未去，应当慎用固涩；或患者泄泻已有所恢复，应适当调整用量。诚如仝小林院士所言“敛即扶正减渗漏，收涩太过反缠绵”。

薏苡仁性微寒，味甘淡，归脾、胃、肺经。具有健脾渗湿、清热排脓、除痹、利水的功效，可用于水肿、脚气、小便不利、湿痹拘挛、脾虚泄泻、肺痈、肠痈、扁平疣、恶性肿瘤、痛风、结肠炎、关节炎、原发性多汗和顽固性失眠等，仝小林院士常用薏苡仁治疗湿热停聚中焦之态，认为薏苡仁既能健脾又不滋腻，可在解化痰湿的同时兼能益胃。药理研究发现薏苡仁具有抗肿瘤、提高机体免疫、降血糖血钙血压、调节血脂、抑制胰蛋白等功能[4]。

莲子性味甘、平、涩，入脾、肾、心经，有补脾止泻、补肾涩精、养心安神的功效，临床上主要用于治疗夜寐多梦、遗精、淋浊、久痢、虚泻、妇人崩漏带下等病症。现代多用于治疗心律失常、冠心病、高血压等心血管疾病。仝小林院士认为莲子健脾益肾，为甘淡清补之品，可助运水谷，恢复正气。药理研究认为莲子具有抗氧化、降血糖、抗肿瘤、抗炎等多种生物活性[5]。

芡实性平，味甘涩，主入脾、肾经，擅健脾止泻、祛湿止带，益肾固精。主治梦遗、滑精，遗尿、尿频，脾虚久泻，白浊、带下，现代临床上多应用于治疗多种肾脏疾病以及慢性肠炎、遗精、中风后遗症等。仝小林院士认为芡实兼具补益与固涩，功擅下焦。药理研究发现芡实具有抗氧化及抑菌、降血糖及降血压、抗心肌缺血、保护胃黏膜、抗衰老等功效[6]。

芡实与薏苡仁配伍有利湿而不伤阴，补益而不壅滞之效，既能增强薏苡仁健脾利湿之功，又起收涩之效，防止利湿太过。莲子与芡实合用，可增强固摄缩泉之功，与薏苡仁同用，再增一分助运之力。三药配合可标本兼顾，健脾渗湿为主，兼以涩肠止泻，以固正气，提高疗效。临证还可根据患者证候不同进行配伍，如患者大肠湿热，治以葛根芩连汤为主，配以三药以固标；胃肠枢机不利者，治以泻心汤类为主，根据患者泄泻缓急，适时治标；脾肾阳虚者，治以附子理中之辈，如患者久泄不得止，应急则治标。

3 合理用量是关键

2015版《中国药典》记载，薏苡仁的临床用量为9～30 g，莲子为6～15 g，芡实为9～15 g。仝小林院士认为为求力效，可倍量使用，如薏苡仁可以30 g为单位倍增，用量范围多为30～120 g，莲子和芡实可以15 g为单位倍增，用量范围莲子常为15～30 g，芡实常为15～45 g。仝小林院士强调，在把握患者病情之下，不应畏惧“超量”“过量”，但同时应更加关注患者临床反应，若患者标态已有所恢复，则应当慎重使用固涩之品，以防收涩太过反致缠绵，有碍运化。

4 病案举例

耿某，男，58岁，2018年5月29日初诊。身高：174 cm，体质量：65 kg，BMI：21.47 kg/m2，患病前最大体质量：71 kg。主诉：血糖升高伴腹泻3年。现病史：患者3年前因乏力、身体、发沉发重、胃胀、大便稀于当地医院就诊，确诊2型糖尿病，未予治疗，现为求中医进一步治疗，遂来仝小林院士门诊求诊。刻下症见：头沉头重，口干喜饮，神疲乏力，胃怕凉，胃胀明显减轻，无胃痛，矢气频；腰部怕冷腰酸；纳一般，眠差，多梦；大便黏臭，食入即泻，泻下完谷，日2次，小便频、尿中断、尿无力，夜尿1～2次。舌根淡黄厚腐腻，脉沉略滑。既往史：自发性气胸26年，直肠息肉、肛乳头瘤、混合痔疮1年，26年前曾做阑尾切除术，4个月前曾做直肠息肉切除、痔疮手术。否认过敏史。个人史：吸烟40年，每天30支，已戒烟1个月；饮酒40年，每天400 mL白酒，已戒酒1个月。辅助检查：HbA1c 6.6%，GLU 6.73 mmol/L，2 hPG8.73 mmol/L。西医诊断：糖尿病。中医诊断：消渴病，脾虚湿盛证。药用：薏苡仁60 g，莲子30 g，芡实30 g，蒲公英30 g，甘草15 g，党参15 g，黄芪30 g，陈皮15 g，盐杜仲30 g，独活30 g，生姜30 g，大枣9 g，生白术30 g，大腹皮15 g，威灵仙30 g，皂角刺30 g，制吴茱萸9 g，黄连1.5 g，白芍30 g，醋莪术9 g，三七9 g，浙贝母9 g，茯苓30 g。服上方2月后乏力困倦减、食欲转佳，胃怕凉、胃胀减轻50%；腰怕冷减轻60%；大便成形，日2次；尿频、尿中断、尿无力同前，夜尿1～2次。症状大幅缓解，改用他法降血糖。

按：患者脾虚日久，无力运化水谷，脾胃为气机枢纽，脾虚则气机无以正常输布，津液输布失常，聚而成湿，水湿泛滥，肠道无以泌别清浊，故而粪质稀溏，甚则如水下注。脾虚泄泻常常久而不愈，阳气亏耗，肾气不固，故见尿频、尿中断、尿无力等。治疗当标本兼施，健脾渗湿同时，及时涩肠止泻，防止进一步耗伤。二诊时患者大便成形，为防止固涩太过，故及时调整其他方法治疗余症。方中薏苡仁健脾渗湿，莲子、芡实健脾止泻，标本兼施。