张海波针药结合治疗胃癌术后复发转移的经验

常雪松，郑晓华，张海波

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2.广州市从化区中医医院内四科，广州 510900；3.广东省中医院肿瘤科，广州 510120）

胃癌（stomach cancer）是全球三大癌症相关性死亡原因之一，手术是早期胃癌首选治疗方式，但术后约60%的患者会出现复发。此外，胃癌手术不同程度地影响人体消化吸收功能，导致患者营养状况普遍较差，术后出现复发转移的患者常难以耐受再次手术或放化疗治疗，是胃癌治疗中的难题。中药、针灸等中医药治疗因其疗效确切、毒副作用少、费用相对经济受到越来越多晚期胃癌患者的欢迎。现将张海波教授针药结合治疗胃癌术后复发伴转移之经验进行总结。

1 重用黄芪，固护中气，养正积自除

《内经》有云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”人体抗病，赖一身正气的防御作用。正气不足，是人生病的关键。癌症的发生也多因先天元气不足，后天失养，外邪乘虚而入，或内生痰、湿、瘀、热等病理产物胶结酿生癌毒，癌毒又极大地耗伤人体正气，形成恶性循环，终致其难以治愈。正如《杂病源流犀烛》 所言：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”中气，泛指中焦脾胃之气，是人一身正气的重要组成部分和枢纽。《内经》曰：“五脏六腑皆禀气于胃”；张元素亦云：“养正积自除，……令真气实，胃气强，积自消矣。”因此，治疗胃癌疾病时需扶助正气，重点在固护中焦脾胃之气，以期达到养正除积之效。

张教授认为，胃癌术后复发转移，其病机主要是正虚邪实。手术及放化疗是双刃剑，在切除病灶或抗肿瘤（即祛邪）的同时，也损伤了正常组织（即伤正）。在中医学中，胃为六腑之一，主受纳腐熟水谷及初步吸收水谷精微；脾与胃相表里，共为后天气血生化之源。胃癌术后患者，有形之癌瘤虽被最大限度地祛除，但胃之实质受损，其腐熟水谷、运化饮食精微之能受创，气血生化乏源，故而术后出现以脾胃虚弱、中气不足为主的症候。正气不足，癌毒便有机可乘，所以胃癌术后仍多见肿瘤复发或转移。因此在术后阶段的治疗上，张教授认为应重点扶助正气，固护中焦脾胃之气，在临证中十分注重固护中气，用药尤重黄芪之属。

黄芪甘温，入脾、肺经，善补益脾肺之气，有“补气之长”之称。《本草纲目》中描述：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”王好古之《汤液本草》认为黄芪有“益胃气，柔脾胃，去肌热，补肾脏元气”之效。现代药理研究显示，黄芪主要含皂苷、黄酮、黄芪多糖等，具有调节免疫、抗肿瘤、抗动脉粥样硬化、降血糖、抗病毒等多种作用。大量临床和基础研究显示，黄芪在抗肿瘤方面的作用，主要与其通过各种途径调节机体免疫功能、抑制细胞增殖、促进细胞凋亡、调节癌基因和抑癌基因的平衡并抑制肿瘤细胞转移相关[1]。目前在黄芪抗肿瘤机制的研究领域中，抗血管生成[2]和诱导癌细胞凋亡[3]方面的研究相对较为深入。而邓春等[4]提出亦可从黄芪多糖降低多药耐药水平方面探究黄芪抗肿瘤的机制。因此，张教授在临证治疗胃癌术后复发或转移患者的过程中，秉承中西医结合的理念，立足中医辨证，结合现代药理研究，重用黄芪，固护中气，增强患者自身免疫力以抵抗肿瘤的攻击；国医大师朱良春[5]认为命门真阳是人之生命活动的动力来源，其温养煦绾的功能使得五脏六腑的机能得以正常运转。而手术最易伤及脾肾之阳气，因此在胃癌术后患者治疗中，张教授遵从朱老经验，在重用黄芪固护中气的基础上往往辅以附子和干姜等温补之品温煦脾肾之阳。临证所用，屡屡见效。

2 立足整体观，针药结合，燮理阴阳

人体是统一整体，有形癌肿虽是局部表现，但肿瘤是全身性疾病，由整体阴阳失衡所致。目前手术、放化疗等胃癌主要治疗手段皆只着眼于局部癌肿或癌细胞，抗癌的同时也损伤了机体正常组织，即只攻邪不扶正，甚至伤正。而正虚又极易导致癌毒复燃，故抗肿瘤治疗后仍易出现肿瘤复发或转移。随着医学水平的不断进步，现代医学在这方面的认识也与祖国医学越来越契合。当然只扶正不祛邪亦无法遏制癌肿恶性生长，因此当扶正治疗使得正气来复时，应及时应用散结抑瘤之攻邪药物。此外张教授认为，恶性肿瘤兼具阳动与阴寒之特点，总体阴阳属性是“体阴而用阳”，负极阴之寒而抱极阳之性，其阴阳属性可在不同部位、不同阶段表现出不同的偏性[6]。因此，要以动态发展的眼光看待肿瘤治疗，从整体观念出发，调整一身之阴阳气机。

切脉针灸源自《灵枢经》，俞云教授[7]将其整理并发扬，他认为疾病起始于经络之气阻滞不通，肿瘤疾病更是如此，而针灸在疏通经络、调理气血方面有着无可比拟的功效。张教授师从俞教授，认为不切脉不足以做好针灸，正如《灵枢·九针十二原》所言：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”临证时重视寸口脉、人迎脉和太溪脉三部合参切诊，而不独取寸口脉。《灵枢·四时气》曰：“气口候阴，人迎候阳也。”《灵枢·终始》曰：“持其脉口（寸口）人迎，以知阴阳有余不足，平与不平……少气者，脉口人迎俱小而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱……人迎一盛，病在足少阳……人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴。”《脉理求真》曰：“太溪者，肾脉也，在足跗后两旁圆骨上动脉陷中。盖水者，天一之元，诊此不衰，尚可治也。”在切脉方面，张教授遵灵枢经，结合自己临证经验，取人迎脉候胃气，取太溪脉候肾气，并与寸口脉合参，判断病之深浅进退，阴阳之偏盛偏衰，凭此取穴行针，并在施针过程中随时切诊脉象变化，适时施以金针补、银针泻之法，调其阴阳，扶正祛邪，或者使正邪处于势均力敌的状态，虽长期带瘤生存，仍可保证良好的生存质量。

另外，张教授认为针药结合，相辅相成，可共同发挥扶正抑癌之效。针灸效应的维持时间有限，即时性效应明显，但持续效应不足[8]，长期口服中药汤剂则以一定的血药浓度来维持治疗效应，这很好地弥补了针灸治疗的不足；而针灸以穴位、经络为载体使得治疗效应更具靶向性，有助于引药归经，使药物直达病所。现今肿瘤疾病已逐渐被认为是一种慢性疾病，需要长期治疗，而针药结合治疗，以扶正祛邪为原则，可有效减轻手术、放化疗等治疗的副反应，维持肿瘤长期处于稳定，甚至可以起到进一步缩瘤的效果。

3 病案举例

患者，女，60 岁，2010 年7 月23 日因腹胀伴呕吐至广东省中医院就诊，胃镜检查提示幽门管溃疡伴梗阻（A2），胃储留，Hp（-）。7 月29 日胃肠外科予剖腹探查并行D2 式胃癌根治术，术后病理：1）低分化腺癌，侵犯胃壁全层，可见血管侵犯，免疫组化结果：CK（+），CEA（+）；2）（近幽门侧切缘）可见癌，（胃体切迹）未见癌；3）（第六组）淋巴结4 枚，其中1 枚见癌转移（1/4），另1 枚淋巴结周围脂肪组织中见少量散在癌细胞，其余送检各组淋巴结未见癌转移，（第7、8、9、12 组）0/14；（胃小弯）0/2；（胃大弯）0/4；4）大网膜未见癌，病理分期为pT4N1M0 IIIA 期。术后行1 程mFOLFOX6 方案化疗，25 次放疗及3 程XELOX 方案化疗。患者化疗后出现明显恶心、呕吐、骨髓抑制等副反应，故未进一步化疗。2010年12月28日复查腹部CT提示胃癌术后改变，残胃壁明显增厚，考虑复发。遂转至张主任门诊寻求中医药治疗。

初诊症见：神清，精神疲倦，消瘦，腹痛，恶心欲呕，纳眠差，二便调。舌淡，苔薄白，寸口脉沉细，人迎脉大，太溪脉弱。四诊合参，辨证为：中气不运，脾肾阳虚。拟中药处方黄芪60 g，党参20 g，炒白术20 g，当归15 g，陈皮10 g，升麻（广升麻）10 g，柴胡10 g，附子（黑顺片）30 g（先煎），炮姜15 g，炙甘草30 g，白芍30 g，黑枣15 g，法半夏15 g。针灸处方：金针取百会、四神聪、人迎、扶突、天突、中脘、上脘、下脘、梁门（双）、肩井、肓俞、天枢、章门、京门、带脉、阳陵泉、足三里、阴陵泉、血海、太冲、照海、太溪、复溜、三阴交。每1～2 周门诊随诊，中药处方随症加减，总体治法不变，守法治疗数月后患者诸症稍改善。

2011 年5 月24 日复查CT 提示胃癌术后改变，残胃壁较前明显增厚，考虑胃癌复发，病灶侵犯肝左外叶上段，并侵犯腹膜后，包绕腹腔干、脾动脉、肝总动脉及肠系膜上动脉；少量腹水；左侧少量胸腔积液。骨扫描提示出现腰椎骨转移。综合评估病情进展，分期已属IV 期。就诊时症见：神清，精神稍倦，近期体质量稳定，无明显腹痛，纳眠差，多梦，近期查粪便潜血试验（+），未解血便，小便调。舌淡红，苔薄白，寸口脉细，人迎脉大，太溪脉弱。辨证后，张教授认为前一阶段治疗以固护脾肾阳气、扶助正气为主，经一段时间治疗，现正气来复；而对癌毒攻伐之力不足，毒邪仍盛，但正邪尚未完全失衡，故见影像学提示肿瘤进展，而患者体重稳定，相关症状未见明显加重。遂于前方基础上加强扶正攻邪之力，酌加酸枣仁、五味子、仙鹤草以养心安神、化瘀止血。拟方如下：黄芪90 g，当归15 g，炙甘草30 g，山药30 g，仙鹤草30 g，党参30 g，熟附子15 g（先煎），白芍30 g，鸡内金15 g，女贞子20 g，白术60 g，炮姜炭15 g，大枣（红枣）30 g，五味子10 g，蒲公英30 g，酸枣仁20 g，熟地黄15 g，山慈菇 30 g；针灸处方：金针：百会、四神聪、人迎、扶突、天突、中脘、上脘、下脘、梁门（双）、肩井、肓俞、天枢、章门、京门、带脉、阳陵泉、足三里、阴陵泉、血海、太冲、照海、太溪、复溜、三阴交等加减，每1～2 周随诊，处方随症加减，守法续服。经治疗患者精神日佳，症状改善，体重渐增。2018 年11 月复查CT 提示胃癌术后改变，未见明确肿瘤复发征象，大致同前。盆腔少量积液，原腹腔内转移灶完全消失，期间定期监测肿瘤标志物、肝肾功能等均未见明显异常，患者生活已如同常人。

按语：本例患者自幼便有缺铁性贫血，素体本虚，加之发病时已年值六旬，正气渐弱，机体阴阳、正邪失衡，故生肿瘤；手术及放化疗在攻邪同时亦伤中气，致使患者无法耐受其毒副反应而提前中止了抗癌治疗。初诊见患者神疲、消瘦、腹痛、恶心欲呕，一派脾胃之气虚弱，肌肉不生，精神失养，脾胃升降失和之象；淡舌提示脾虚，气血生化不足；寸口脉沉细，人迎脉大，太溪脉弱，提示肾气亦弱，潜藏无权，阳气浮于上。张教授认为，当“衰其大半而止”，其治疗应以辅正为主。用药上重用黄芪，配合参术之属固护中气，辅以温潜肾阳、补血养阴之品阴阳并调；待正气来复，酌加山慈菇之类抗肿瘤中药，不仅不致损伤正气，又可使邪去，有益于正气的恢复。针灸处方上则多取与脾肾相关之穴，施金针以补为主，并可引药入脾肾两经，有助于药物直达病所，更好地发挥疗效。经治疗患者症状改善，8 年多来每月坚持定期门诊随诊，及时辨证调方，现生活质量良好，定期复查胃镜和CT 均未见肿瘤复发或进展。

4 小结

现代医学中，放化疗是局部进展期及晚期胃癌的主要治疗手段[9]，但恶心、呕吐、疲乏、骨髓抑制等不良反应普遍明显，体能状态较差的患者往往不能完成治疗计划，肿瘤无法得到有效控制，病情十分容易进展。据相关研究报道，胃癌术后放化疗后，III/IV 级血液学不良反应发生率可达61.3%[10]，而高达82.4%的患者在术后及放化疗后会出现I/II 级及以上胃肠道不良反应，如恶心、呕吐等[11]；相应的，治疗方案完成率也受到影响，近30%的早期胃癌患者无法完成术后放化疗方案[10]，而这一数据在晚期胃癌患者中比例更高。其他治疗如靶向、抗血管生成及免疫治疗仍在进行探索。近年来，随着几项重要临床研究结果的陆续公布[12-13]，免疫药物 PD-1 单抗单药已逐渐被各国批准为晚期胃癌的三线治疗，成为晚期胃癌患者的新希望，但是治疗费用昂贵，治疗获益人群尚存在争议，故仍有一定的局限性。总而言之，复发或转移性胃癌治疗棘手，特别是二线和三线的药物选择有限，疗效欠佳，参与临床研究往往成为这些患者最后的治疗选择[14]。中医药治疗特别是针药结合治疗，疗效确切，毒副反应小，张教授通过多年经验认为基于整体观基础上，以固护中气、扶正抑瘤为原则，针药结合治疗可有效改善胃癌患者放化疗副反应，提高生活质量，延长生存期。