裴晓华教授基于五脏相关理论治疗乳腺癌类更年期综合征

张 琼 ，裴晓华，楚爱景，王春晖，刘宇飞，郝艳方，樊英怡

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学房山医院，北京 102400；3.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

裴晓华师从全国名老中医许芝银教授、王沛教授、李曰庆教授，从医30 余载，长期从事中医外科学的临床、教学和科研工作，在中医药防治乳腺疾病方面经验丰富。有幸得以裴教授教导，明以奥妙，有悟即援笔识之，以飨同道，互资互勉。

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤[1]，根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，雌激素受体或孕酮受体阳性的浸润性乳腺癌患者应考虑行内分泌治疗[2]。在中国，有67.77%的乳腺癌患者为激素受体（HR）阳性[3]，因此内分泌治疗占重要地位且人群庞大。乳腺癌内分泌治疗分为药物治疗及去势治疗（卵巢切除术、肾上腺切除术和垂体切除术）。其中以药物治疗为主。内分泌治疗就是药物通过抑制或减少雌激素的分泌，降低其水平或阻断其作用途径，阻断激素与受体的结合，改变激素依赖性肿瘤生长所需要的内分泌微环境，从而阻碍乳腺癌细胞的生长和繁殖，减慢甚至使乳腺癌细胞停止生长[4]。我国目前使用较为普遍的内分泌治疗药物主要有抗雌激素类药物及芳香化酶抑制剂。由于内分泌的改变所引起的植物神经系统紊乱，服用上述药物的患者会出现潮热汗出；烦躁易怒，或情志抑郁；腰酸背痛；心悸失眠；头晕或头痛耳鸣；胸胁闷痛；两目干涩等类更年期症状，这是乳腺癌内分泌治疗后的常见的不良反应，临床发病率高[5]。现代医学认为其发病的主要机制不仅仅与内分泌学说相关，还有免疫、自由基及细胞凋亡等学说[6]，目前缺乏行之有效的治疗方法。患者往往不能耐受不良反应而放弃内分泌治疗，从而严重影响治疗效果，降低了患者的生活质量，严重影响到乳腺癌的预后。中医方面，历代医家对妇女绝经前后出现的一系列症状依其症状侧重不同多归属于“脏躁”“崩漏”“百合病”“郁证”“不寐”等范畴。直到将“绝经前后诸症”病名纳入《中医妇科学》教材之后，现代医家研究乳腺癌类更年期综合征也多沿用“绝经前后诸症”的论述[7]。中医认为其根本在于肾之阴阳平衡失和，累及他脏，从而出现一系列不良反应。五脏相关理论认为人体可分为肝、心、脾、肺、肾五脏机能子系统，五脏系统呈多层级功能结构，构成一个多维联系的立体网络。这样一个多层级功能结构体现了中医学对人体系统复杂性的认识，也隐含着对五脏功能子系统的非线性特征的启示[8]。裴师基于五脏一体观，从五脏相关理论出发，阐述五脏在病理上的传变，从而用药干预乳腺癌内分泌治疗后类更年期综合征。

1 阴阳失和，始之于肾

中医认为，女性生殖内分泌的调节主要是通过肾－天癸－冲任－胞宫轴，以肾为主导，由天癸调节，通过冲任调约，胞宫主司[9]。现代研究认为天癸概念与旺盛规律活动的卵巢高度一致，又以正常依序生长的卵泡（即最终的成熟卵泡）为本质与主导[10]，内分泌药物抑制激素与受体相结合，影响到“天癸”的状态。裴师认为乳腺癌患者往往正气受损，脏腑气血不足，肾为五脏之本，元气之根，肾脏首当其冲。由此肾—天癸—冲任—胞宫轴的平衡失调，天癸虚损，冲任失和，胞宫失司。其病之本在于肾虚。肾为水火之宅，藏元阴而寓元阳，若阴损及阳，或阳损及阴，在临床上常表现为肾阴虚、肾阳虚并存。伤及肾阴，则津亏血少，不能濡养清窍，髓海失养，故耳鸣健忘，腰膝酸软。“阴损及阳”所致伤及肾阳，则命门火衰，肢冷畏寒。再者母病及子，“水不涵木”，肝阳偏亢，上扰清窍，患者常出现头晕目眩。加之久病失调，情志内伤，阴不制阳，虚热内扰，患者表现潮热、多汗。肝阴亏虚，肝络失滋，故胸胁隐痛。肝失去濡养，不能上达于木，故两目干涩。虚火上扰，心神不安，故失眠多梦。“子病及母”故而肺失宣降、卫表失司，潮热汗出较甚。后天培助先天，脾土得旺，则五脏得安。总之，该病本以肾虚中阴虚偏重，且涉及多脏，虚实并存。

2 标本兼治，清补兼施

2.1 从心肾相关论治 肾阴亏虚，肾水不能上济心火，心与肾之间水火、阴阳的动态平衡失调，称之为“心肾不交”，表现为心悸，心烦，失眠，多梦，口干咽燥，两颧潮红，手足心热。患者常为之所扰，日夜不安。裴师认为当以交通心肾，治疗上以清心、滋肾为主，以达坎离相济之效，清热不宜过于苦寒，更不可妄用克伐。自拟清心潜龙汤，药物组成：莲子心6 g，黄连6 g，肉桂3 g，煅牡蛎30 g，煅龙骨30 g，浮小麦30 g，山药10 g，茯苓10 g，百合15 g，山茱萸15 g，合欢皮10 g，熟地黄15 g，制何首乌15 g，知母10 g，夏枯草15 g，炙甘草10 g。莲子心取其“心以达心”之意，配以黄连养阴清心；煅牡蛎、煅龙骨则取其下降之性，潜肝阳、补肝肾之阴，安神定悸以助眠，收敛固涩以敛汗；山药平补肺脾肾三脏；茯苓、百合健益脾胃，增补中舟，益气养阴；山茱萸、熟地黄补肾阴；制何首乌走心肾而滋阴养血、益肾固气；知母入肾而滋阴降火；肉桂与黄连相呼应以促心神交通；浮小麦敛汗治标为用兼以滋养心阴。乳腺癌患者常常有“气郁”的基础，故在组方中配以合欢皮疏肝解郁、悦心安神；夏枯草清郁火兼以止眩。若胸闷甚者常以瓜蒌、丹参、檀香为用，心悸甚者配以五味子、麦冬、茯神以宁心。全方配伍，升降有序，标本兼治，水火交通。

2.2 从肺肾相关论治 肺主皮毛，卫外固表，肺气宣发卫气于皮毛腠理，以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖。肺之升降失司，卫表不固，津液外泄。肾者主蛰守位，肾阴、肾阳主司脏腑气化过程。肾阴与肾阳平和协作，则肾气冲和。当其阴阳自和与平衡打破，阴不制其阳，则虚热外扰，出现潮热盗汗、两目干涩等症状。基于此，潮热汗出偏重者，责之肺肾。裴师在辨证中注重肾之阴阳双补，谨慎辨证肾之阴阳偏盛偏衰情况，重在滋养肾阴，兼以益肺固表。潮热重者，方以二仙汤加减，方中知母10 g，黄柏10 g，泻肾火，滋肾阴；又因“孤阴不生，独阳不长”，因此在滋阴药里面加入补阳药物，仙茅10 g，淫羊藿10 g，巴戟天6 g，温肾阳、补肾精、调冲固任；当归10 g，温润养血。全方配伍特点是滋阴与温阳并用，寒热并施，升降并行，清而不伤阴，补而不助火。汗多重者加黄芪15 g，防风15 g，浮小麦15 g，黄芩10 g，既可用以解郁清热，又用以益气固表止汗。现代研究表明，二仙汤及核心药对（仙茅、淫羊藿）能够改善卵巢组织中卵泡的生长发育，改善卵巢组织的结构与功能，通过改善氧化应激状态、促进血管生成而治疗卵巢早衰[11]。基于中医理论来看，二仙汤对肾—天癸—冲任—胞宫轴有一定的调节作用。

2.3 从肝肾相关论治 患者长期精神失调，情绪不畅，肝之疏泄失司。《灵枢·平人绝谷》：“血脉和利，精神乃居”，不尔则会出现肝郁之象，烦躁抑郁。肝藏血，肝血虚，则贮藏、调节血量不利，故而月经紊乱。《素问·本神》载：“肝藏血，血舍魂”，肝血不充，则血不养魂，魂不守舍则失眠多梦。肝气郁结则情志抑郁，经气郁滞，气郁化火，肝失柔顺，肝气上逆则出现急躁易怒、头晕目眩等表现。肝肾阴亏，藏泄失常，故表现为月经紊乱。中医素有“乙癸同源”之说，表现在精血同源、藏泄互用、阴阳互滋互制。二者一疏泄一闭藏，相辅相成。肝肾阴虚者，治则以滋肾疏肝，养阴清热为主，方用丹栀逍遥散合二至丸加减。方中以牡丹皮清热凉血，山栀子清泄三焦之虚热；旱墨莲甘、酸、寒，归肝肾经，效以滋补肝肾，清热凉血，再配以甘、苦、凉，归肝肾经之女贞子以滋补肝肾，二者相伍，取其“酸甘化阴”以柔肝养阴之意；柴胡疏肝解郁，使肝气升发调达，当归甘、苦、温，养血和血，两药同用，补肝体而助肝用，使肝血足而气自舒；白芍酸苦微寒，平肝降胆敛阴；木郁乘土，故以白术、茯苓健脾利湿，既能扶土升脾以助肝气之升，复能培土化生气血以荣木；薄荷助柴胡凉散肝经郁热，生姜辛温和胃，甘草和中。现代研究表明，丹栀逍遥散含药血清对人乳腺癌（MCF-7）细胞的增殖有明显抑制作用，且可诱导其发生凋亡[12]；二至丸中有17 个不同的活性成分通过调控不同的靶蛋白作用于不同的通路，协同配伍从而对肾脏起到保护作用[13]，同时还具有保肝降酶[14]、补肾滋阴、抗氧化[15]、抗衰老[16]等作用。可见，2 方合用亦有一定抗癌、固护肝肾的作用。

2.4 从脾肾相关论治 上下之枢在于中焦脾胃，正所谓“正气存内，邪不可干”。李东垣《脾胃论》认为：“百病皆由脾胃生”。脾胃将饮食水谷转化为水谷精微，内养五脏六腑，外养四肢百骸、筋肉皮毛。脾胃为“气血生化之源”，脾气得旺，则五脏六腑气血充足，机体不易受邪。若脾气虚弱，则“百病皆由脾胃衰而生也”。由此可见，脾胃不仅仅为升降之枢纽，亦是辅助正气之源，是后天之本。脾肾之关系，在于先天与后天之相互联系，二者相互资生，相互促进。先天温养后天，后天补充培育先天。裴师认为在病程中勿忘健脾养胃，一方面，机体升降枢机得畅；一方面养护正气，培固后天，达到已病防传的目的，这对乳腺癌患者至关重要。常以健脾益气之四君子汤加减运用，人参甘温质润，大补元气，健脾养胃为君；白术苦甘以健脾燥湿为臣；甘淡茯苓以渗湿健脾为佐；炙甘草甘温，健脾和中，全方配伍温润平和。再配以酸甘化阴、益气生津之药，譬如石斛、沙参、乌梅、白芍等，勿过用辛香燥烈之物，恐愈益耗伤阴液。“天地合气，命之曰人”，裴师谴方用药亦法于自然、与天同序。在临证过程中，注重药物的升降沉浮、性味归经。常取药物轻清发散之性用以升提脾气、调达肝气。如：玫瑰花、佛手，菊花、藿香、佩兰、砂仁等，理气以助中焦运转,以防单纯阴柔粘滞，使得诸药补而不滞。其中舌苔厚腻者，常以丝瓜络、山楂、荷叶健运脾胃湿浊。

3 病案举例

景某，女，45 岁，初诊时间：2019 年10 月15 日。患者于2019 年3 月行左乳癌保乳术，术后病理：浸润性癌导管癌II 级，最大直径1.3 cm，前哨淋巴结未见癌转移（0/4）。免疫组化：ER（+＞75%），PR（+＞75%），HER-2（-），ki-67（+约20%）。Luminal B 1 型。经化疗6 周期后，现辅助内分泌治疗依西美坦6个月。就诊时患者诉潮热盗汗，心悸失眠，口干咽燥，头晕耳鸣，两目干涩，手足心热，纳谷不香，嗳气，寐少梦多，二便调，舌红少苔，脉细。结合患者症状、舌苔脉象辨证为心肾不交，用清心潜龙汤加减。具体用药如下：莲子心6 g，黄连6 g，肉桂3 g，煅牡蛎30 g，浮小麦30 g，茯苓10 g，炒白术12 g，柴胡10 g，木香9 g，山茱萸15 g，合欢皮10 g，熟地黄10 g，夏枯草15 g，炙甘草6 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。1周后复诊诉潮热盗汗减轻，头晕耳鸣减轻，纳食增多，睡眠改善，现乏力，两目干涩。又予原方加党参15 g，山药15 g，菊花10 g，枸杞子10 g。继进7 剂。3 诊时诸症基本消失。

按语：观上述医案，其病机为肾水亏虚，不能制约心火，辨证为心肾不交证。标本兼治，清补兼施，药以“清心”“滋肾”“健脾”方法运用其中。此患者脾虚症状明显，纳谷不香、嗳气，加炒白术、木香健脾醒脾开胃；心悸失眠加柴胡、煅牡蛎、黄连、肉桂，柴胡秉疏散升达之性，清解少阳郁热，牡蛎“降胆气而消痞，敛心神而止惊”，秉其收敛、固藏之性潜阳安神；黄连、肉桂合用乃交泰丸之意。

4 结语

乳腺癌类更年期综合征是内分泌治疗后常见的不良反应。裴师抓住正虚为本，气郁为标，五脏阴阳受损为病机关键，根据脏腑受损偏重不同、阴阳盛衰情况，辨证准确，用药得当。在临证中，基于五脏相关理论，注重患者个体差异，根据疾病进展阶段、患者年龄等因素加减用药，在此作以详解。首先，注重乳腺癌术后，裴师以术后多“瘀”“虚”，临证中气虚甚者以黄芪、白术、党参以补气；血虚甚者，常用当归配以白芍；痰瘀甚者，多选半夏、贝母、山慈菇化痰通络；血瘀甚者，选用丹参、三棱、莪术化瘀散结；年长者，则尤为重视滋养肾精，常以熟地黄、菟丝子、女贞子为用。其次，根据疾病不同阶段加减用药。裴师认为疾病处于不断变化之中，临证时对病情较为稳定的患者，常以健脾为要，兼以理气化瘀，以扶助正气；对针对余毒未清、复发转移风险较高者，宜以解毒化瘀散结为主，常用以莪术、半夏、土贝母、山慈菇、半枝莲、猫爪草、露蜂房等抑制肿瘤复发转移。

裴师认为内外同治，效果更为贴切，亦可以结合针灸、耳豆压丸、中药穴位贴敷、食疗等方式来调节脏腑气血阴阳。更须注意日常调护，畅情志，调饮食，适量运动更有利于患者的康复。