脏躁考辨

姜德友，任鹏鹏，李文昊，韩洁茹

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

“脏躁”作为病名始见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”然古代医家对脏躁之认识可推至《内经》时期，“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”，已提出心气的虚实与情志变化的关系[1]。还有学者通过分析《黄帝内经》中有关“邪哭”的论述，认为“脏躁”与“邪哭”病出一源[2]，二者只是病情轻重不同。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者，属于心。”但由于《金匮要略》原著中对脏躁论述甚少，只有病名、症状与处方，未详述病机，后世医家发挥颇多，观点各异[3]。对于脏躁之病位，即所病之“脏”，病机，即所因之“燥/躁”，各家认识不一，而以明清医家研究最为深广。故笔者以明清医家重要典籍为主，旁参诸家发挥，整理研究，考辨如下，以明确脏躁病名含义，拓宽对其病名、病因及病机认识。

1 “脏”之考辨

1.1 心“脏”说 《灵枢·卫气》言：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”故很多医家认为情志疾病与心关系密切，或占主导地位[4]。以叶其蓁等为代表认为“脏”属心，因心主神明，在变动为忧。若心之功能失常，如心气虚、心血不足等则引起神志异常，即神有余则笑不休，神不足则悲，发为脏躁。故叶其蓁撰《女科指掌·脏躁悲伤》曰：“妇人脏躁悲伤欲哭……盖心虚则悲伤，悲伤则心动，心动则宗脉感而液道开，令人欲哭，过甚则宗气消而荣卫不利，阴阳相引而作欠伸也。”认为心虚生悲伤，悲伤令心动而发病。沈源著《奇症汇·心神》亦云：“盖喜属阳，心主之……神有余则笑，神不足则悲，所以人之幼时，神魂未足，善于啼哭也。”日本丹波元简秉承《医宗金鉴》之说，所著《金匮玉函要略辑义·妇人杂病脉证并治第二十二》曰：“脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能神明也。即今之失志癫狂病也，数欠伸，喝欠也。”并指出：“案沈尤以脏为子宫，甚误。”从方药角度进一步分析脏躁发病与心相关，其曰：“《内经》曰：悲则心系急，甘草大枣者，甘以缓诸急也。小麦者，谷之苦者也。《灵枢经》曰：心病者，宜食麦，是谷先入心矣。”可见《黄帝内经》以小麦为心之谷，服小麦可调养心气。

1.2 肺“脏”说 以李彣等医家为代表，认为“脏”指肺，盖因肺藏魄、主气，且为娇脏，若肺之功能失调，或肺虚伤魄，或为燥邪所伤，或气机失主，发为脏躁。故李彣《金匮要略广注·妇人杂病脉证治第二十二》曰：“妇人脏躁，指肺脏而言。肺藏魄，主忧，在声为哭。喜悲伤欲哭，象如神灵所作，此肺虚伤魄也。数欠伸者，肺主气，气乏则欠（呵欠也），体疲则伸也。”从肺的生理功能和特点认识脏躁，并强调“并不病他脏而独病肺脏也”。陈士铎在《辨证录·自笑门（附自哭三则）》载：“夫脏燥者，肺燥也。《内经》曰：悲属肺，肺之志为悲。”主张脏躁为肺燥说。何梦瑶在《医碥·悲》中从气之升降角度讨论脏与肺的关系，其曰：“悲属肺，悲则气降，肺主降，故属肺也。”黄元御在《素灵微蕴·悲恐解》中从五行角度论述，认为肺属金，“金旺则欲哭”，发为“悲涕流连”之症。故其曰：“是其肺金之燥也。”林佩琴在《类证治裁·燥症论治》以方测证，分析脏躁之脏与肺之关系，其曰：“又妇人脏燥，肺脏也。悲伤欲泣，仲景甘麦大枣汤以生肺津。凡诸燥症，多火灼真阴，血液衰少，故其脉皆细微而涩也。”并应用通治滋燥饮与生血润肤饮治疗。

1.3 大肠“脏”说 因肺与大肠相表里，故亦有医家认为脏指“大肠”，如喻嘉言在《寓意草》有其论述，曰：“乃知脏躁者多泣，大肠方废而不用也。今大肠之脉累累指下，可虞者，其枣叶生时乎，此虚躁也。”何梦瑶《医碥·悲》引喻嘉言诊姜宜人大肠血枯燥案，其曰：“病中多哭泣否？曰：然。盖大肠与肺为表里，大肠燥则火热干肺也。”指出肠血枯燥，燥邪上传于肺，发作哭泣之机。《妇科秘方·论胎前诸症》亦曰：“一交大肠，肺月养之，脏躁多哭者有之。”故笔者认为虽有医家对大肠与脏躁之关系有所论述，但不应将本病归于大肠，究其根本，仍是肺和大肠表里关系，而且肺为脏，大肠为腑，二者互为表里，经络相互络属，故所论述脏躁之脏种种，仍是从肺而言。

1.4 子宫“脏”说 以尤在泾等医家为代表，认为“脏”指子脏，即子宫，如尤氏所著《金匮要略心典》云：“脏躁，沈氏所谓子宫血虚，受风化热者是也。”周岩《本草思辨录·大枣》宗前人之说，在阐述“脏燥”时从脏“主五脏”，脏“主心脏”，脏“主肺脏”，脏“主子脏”等数说中权衡分析，认为“脏”为子脏，即子宫。其曰：“悲伤欲哭诸端，虽见于心肺肾三经，而总由于子宫燥气乘之而致。子宫之燥，则由胃家阴液不足以滋之也。”吴仪洛撰《成方切用·甘麦大枣汤》亦曰：“妇人血室，先受积而郁久为热，则脏为之燥。”值得一提的是，该病古人医籍屡载，非独妇人得之，亦可见于男子[5]。且子宫并非脏之所属，故后世医家多对此说存疑，正如近代医家陆渊雷所说：“然患此疾者，虽妇人为多，男人也往往而有之，不尽是子宫病明矣。”

1.5 多“脏”说

1.5.1 心、肝 脏躁之脏不可以一脏而尽言，故有医家认为当从多“脏”说。清代《松心医案笔记》主张以心肝为最。生理上心主舌，在声为笑，在变动为忧，肝主疏泄，调畅一身之气机，故二者与人之情志息息相关。又心位于膻中之左，而膻中为气海，故二者与膻中密切相关，膻中为臣使之官，主出喜乐，故少阴之心、厥阴之肝，皆应喜出。病理上悲愁既久，心肝所司亦失其职，火性上炎，则变症百出，发为脏躁，其曰：“故其哭者，积忧之所发也……且夫笑者，心之本体；哭者，心之变象；泪者，肝之见端……至于泪随笑出，是心、肝二部之火所致，盖心忧则肝气必郁，以类相感……且心与肝，实子母也，子病则母亦病，相因之理，势所必至。”该书作者从五行生克及心肝二脏之病理生理多方面论述脏躁之脏与“心、肝”二脏之关系，继承发扬前人之理论，为后世医家深入理解脏躁奠定基础。

1.5.2 肺、肝 明代赵以德等认为：“此证乃因肝虚肺并，伤其魂而言也。”[6]从阴阳五行特性角度出发，论述此证为肝虚肺并，盖因肝木发生之气，不胜肺金肃杀之邪，肝之相火被抑，扰乱于下，发为脏躁，变为悲哭。清代张秉成继承其说，认为肝所藏之魂受扰，不得与心神并行出入，遂致妄乱，象如神灵所作。又肝木被抑，其筋骨亦拘束而不舒，故病患欲数作欠伸以舒展筋骨。故张氏认为，治疗此“肝肺相并”之病，必宗仲圣“安之和之”之法，方用小麦养肝止躁，甘草、大枣甘缓苦急，共奏躁止急缓，脏安止悲哭愈，故又曰：“亦补脾气者，乃肝病先实脾，不惟畏其传，且脾实而肺得母气以安，庶不离位过中而复下并矣。”

1.5.3 心、肺 清代张璐撰《张氏医通·悲》曰：“精气并于肺则悲，在藏为肺，在志为悲。悲，肺之志也。金本燥，能令燥者，火也。心火主于热，善痛，故悲痛苦恼者，心神烦热躁乱而非清净也，所以悲哭而五液俱出者。”初步将心肺与脏躁相联系。高学山在《高注金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》进一步提出“脏”指心肺。其曰：“脏指心肺而言，脏躁言脏中阳液枯干，而脏真之气，尝不能自立，而有躁急之义，故其心神肺魄，如失援失依，不可自支。”并对治法方药加以分析，进一步印证心肺之说。其曰：“小麦为心之谷，大枣为肺之果，又皆甘寒甘温，而偏滋津液者，得甘草以浮之在上，则正行心肺之间，而神魄优裕。”

此外，亦有从“心、肾”说，“脾、肺”说等。如沈尧封《沈氏女科辑要·脏躁》对“脏”为“心、肾”之说进行论述，其曰：“血虚脏躁……盖五志生火，动必关心脏；阴既伤，穷必及肾也。”沈氏从疾病转归进展角度认为久病及肾，且肾藏元阴，故血虚脏躁当从心肾论治，然后世医家持此观点者较少，血虚脏躁伤及肾阴，后续发展为肝肾不足之说，多用甘麦大枣汤合百合地黄汤治疗[7]。清代吴亦鼎从“脾、肺”母子关系论说，《神灸经纶·中身证略》曰：“善悲者由脾郁不能顾子，肺为脾子，肺主悲，其在天为燥，在地为金，在志为忧，在声为哭。妇人脏燥喜悲善哭，此其验也。”但笔者认为此观点源于肺“脏”说。清代蔡贻绩主张脏躁之脏为“心、脾（胃）、肺、肾”，其《医会元要·藏府所主》曰：“心气虚则悲，实则笑不休。脾在声为歌，胃病则欲登高而歌。肺在声为哭，妇人脏躁，悲伤欲哭。肾在声为呻，肾病好呻吟，痛声也。肾为欠，又肾病善伸数欠。又心病善噫，善欠。”蔡氏从脏躁症状表现与脏腑对应关系出发考究疾病相关脏腑，其后逐渐演化为五脏说。

1.6 五“脏”说 清代顾靖远撰《顾松园医镜·附<金匮>治妇人杂病五方》曰：“甘麦大枣汤治妇人脏燥，概治五脏阴血为言。”其中悲伤欲哭，象如神灵所作，与肺相关，盖因肺在声为哭，且悲为肺志；邪狂不正与肝相关，盖因悲哀动中，则肝乱魂伤，若魂魄不宁，则属心神失养；数欠伸者与肺、肾相关，盖因呵欠即张口伸腰也，经言“肺病肾病皆为欠伸”。治方分析：方中甘草缓泻心包之火，而救肺和胃；陈小麦和肝阴，养心液；大枣补脾益胃润肺。顾氏曰：“此方以甘润之剂，调补脾胃为主，以脾胃为生化气血之源也。血充则燥止，而病自除矣。”由此可见，顾氏从病机、治疗方药入手，认为脏躁与五脏均有密切关系。黄元御在《金匮悬解·杂病十二（脏燥悲伤二十八）》中从运气角度分析五脏情志关系，其曰“盖五行之气，升于九天之上，则畅遂而为喜。喜者，心之志也，陷于九地之下，则幽沦而为恐。恐者，肾之志也，方升未升，喜之未遂，则郁勃而为怒。怒者，肝之志也，方陷未陷，恐之将作，则凄凉而为悲。悲者，肺之志也。”认为五脏间情志变化联系密切，不能单从肺悲而论，同时论述本病病机，着重分析肺、肝、肾三脏。其曰“以厥阴风木之气善耗津血，风动而耗肺津，肺金枯燥，故悲伤欲哭……金主降，燥金欲降而肾阴又引之，故数作欠伸。”认为“甘草培土，大枣滋乙木而息风，小麦润辛金而除燥”，提示治疗上又与脾胃有一定关系。五“脏”说影响极为深远，因为五脏不仅在生理、病理上相互联系、相互影响，而且在各自所主情志上也相互影响[8]。由于情志刺激导致阴阳失调，破坏了五脏之神等脏腑间协调，故而发病[9]。亦有医家总结认为脏躁始于肝，伤及心脾，累及肺肾，与五脏密切相关[10]。

关于脏躁之病位，医家各据其理论述颇丰，有着重要价值及理论意义。综合分析重要典籍论述，有单“脏”论说，有多“脏”论说，亦有医家就方药而言，认为甘麦大枣汤并非五脏均补之剂，故脏躁之“脏”，不应泛指五脏，只是强调治疗时应兼顾他脏。但是笔者认为脏躁之“脏”，当遵考原著仲景之“脏厥”“脏寒”和“脏结”[11]，应是泛指五脏，并非特指心、肝、脾、肺、肾之中的某一脏，而是五脏俱可[12]。因本病与五脏皆有密切关系，单从一脏立论有失偏颇，多脏之间亦论不明，泛指五脏较为妥当，略有折中之嫌，确有实际之用。

2 “躁”之考辨

关于脏躁名称有“脏躁”与“脏燥”两种称法，如何正确认识仍须结合仲景原意，古汉语含义及病因、病机与病症特点。以下例举医家对二者论述，考辨其含义。

2.1 燥 历代医家把脏躁的“躁”议为“燥”，因燥与肺的关系较大[13]。《中华大字典》：燥，干也，焦也。“燥”的含义常有：1）干涸，水分少；2）焦急；3）中医病因“六淫”之一；4）（药性）干热，燥烈。言“脏燥”之医家，乃取“燥”为干涸之意，即指脏腑阴液枯涸，心失所养的病机[14]。如晋代王叔和在《脉经·平咽中如有炙脔喜悲热入血室腹满证第六》中载“脏燥”，曰：“妇人脏燥，喜悲伤，欲哭，象如神灵所作，数欠，甘草小麦汤主之。”刘完素著《素问玄机原病式》曰：“所谓诸涩枯涸……切忌用风药。又妇人脏燥，肺脏也，悲伤欲泣，仲景甘麦大枣汤以生肺津。凡诸燥症，多火灼真阴，血液衰少。”从干涸、火热致病因病机出发论述本病。清代赵濂所撰《医门补要·医案》中载有一案，有一妇人小产失血过多而发本病，分析到“血虚液涸，火灼脏燥，扰动心神，悲喜不知自主，似神鬼所凭数伸欠”，在用甘麦大枣汤治疗同时，加入了当归、阿胶、柏子仁、白芍、枸杞子等滋润之品以缓其燥。《张氏医通·悲》曰“脏燥者，火盛烁津，肺失其润，心系了戾”，治疗上用甘草缓心系之急而润肺燥，大枣行脾胃之津，小麦降肝火之逆，火降则肺不燥而悲自止。陈念祖《女科要旨·杂病》中曰：“妇人脏燥，脏属阴，阴虚而火乘之则为燥，不必拘于何脏，而既已成燥，则病症皆同。”提出本病由阴虚火旺而来，并明确提出不必拘泥于到底是何脏腑，既已成燥，就应用滋润之法，评价甘麦大枣汤“妙能联上、下、水、火之气，而交会于中土也。”程杏轩《医述·杂病》中从气血亏虚角度论述“燥”之病机根本，其曰：“妇人脏燥者，无所感触，悲哭无常，象如神灵所作，乃血虚而津亡，脏空而发燥之证也。”提出血虚津亡，脏空发燥的发病理论，亦与血虚化热、阴虚火旺等病机相合。同时又强调：“其为证，又数欠伸，师早知其血虚之津亡，由于气虚之胃阳亡矣。欠伸者，倦怠之象，非阳气不足、精神不振，无此证也。主之以甘麦大枣汤补中益胃之外，无他法也。”其创新性地提出本病除血虚津亡外还与阳气不足有密切关系，故当用甘麦大枣汤以补益中气，并批判当时之医只知滋阴养血，不知“阴盛而津愈枯，阳衰而阴愈燥”之理，开拓了对于“燥”的病机认识与治疗思路。此外，《金匮要略论注》《金匮要略直解》《金匮要略心典》《金匮要略浅注》《金匮要略正义》等皆有“脏燥”记载，把燥解释为病因，因燥为阳邪，易耗精血，又将脏躁之病机衍生为“脏阴不足”“精血内亏”[15]。徐忠可明确指出：脏燥，“谓妇人血室先受积冷，而郁久为热，则为之燥”[16]，故持“脏燥”者多认为其病邪当属阳性，有耗液伤阴的特性[17]。

2.2 躁 “躁”，《说文解字》作趮，疾也，从走，喿声。《释名》云，躁，燥也。物燥乃动而飞扬也。“躁”在古汉语中常用含义有六：1）性情急，不冷静；2）浮躁，不专一；3）动；4）疾，中医指脉盛急速；5）骄狂；6）狡猾，狡诈[14]。对于脏躁之“躁”，后世医家多释为症状，做烦躁、躁扰不宁解。如《医宗金鉴》云：“脏，心脏也，心静则神藏。若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。象如神灵所凭，是心不能神明也，即今之失志、癫狂病也。”心绪躁扰不宁可出现喜悲伤欲哭等脏躁表现。《金匮要略方论本义》指出：“妇人脏躁者，必喜悲伤，无所感触，悲哭无常，象如神灵所作，不知非神灵也，仍血虚而津亡，脏空而发躁之证也。”仍认为与情志不宁有关；《实用中医内科学》认为，脏躁是由情志内伤所致，以忧郁伤神、心神惑乱为主要病机，以精神忧郁、烦躁不宁、悲忧善哭、喜怒无常为主要临床表现的一种疾病[18]。《中医妇科学》也将脏躁定义为“妇女精神抑郁，心中烦乱，无故喜悲伤欲哭，或哭笑无常，呵欠频作者。”[19]历代脏躁医案分析发现，除了悲伤、哭泣外，尚有烦躁、哭笑无常、失眠、抑郁、胸闷、心慌、精神恍惚等表现。由此可知，脏躁是以情绪抑郁为主的一系列证候群[20]。宋元方书《太平圣惠方》《妇人大全良方》，明清方书《急救良方》《普济方》等均载“脏躁”，《金匮》注家高学山、丹波元简等亦云“脏躁”。

综上分析，“燥”指病机言者多，“躁”指病症言者著，然究其本意，《金匮要略》言“脏躁”，不但未提及阴虚不足的症状，且其主方中3味药皆甘润、平和之品，并未使用滋阴增液之药。历代医家取其“燥”者，均认为从“干燥”之意，以脏阴不足解释其病因病机，但阴虚之典型症状并未描述[21]。故“躁”更加符合病症本意，作变动、躁动不安解，“脏躁”之“躁”则更能体现其“心神失养，躁扰不宁”的临床特点。但亦有医家从病机解释，认为“躁”也可反映脏空不能自主的临床病机特点，提示本病为情志病，其病因多为情志所致[22]。“躁”，为本病病机的形容词，即是由于气血衰少，使脏真躁急不安之意[23]。故笔者认为“躁”不仅仅指躁扰不宁之病症，亦言病机，指五脏气血功能失调而出现的一系列情志异常表现。同时参考仲景“脏厥”“脏寒”“肝着”命名的方法，均是以病位加病机命名，而且就方药而言以平调滋养、养心宁志、缓急平躁为主，故认为“脏”泛指五脏，“躁”不仅言明病症，亦指病机，二字更符合《金匮》之意。

3 小结

综合分析古代医家重要典籍，以明清为主，考镜源流，考辨单“脏”说与多“脏”说，“躁”与“燥”，考究《金匮》本意，明确脏躁病位、病因与病机认识。“脏”泛指五脏，“躁”言其病机及病症，希望能为临床认识、诊治本病提供更多思路与方法。