ECMO联合CRRT救治危重型新型冠状病毒肺炎患者3例的护理

陈 虹, 吴前胜, 陈 丽, 王李胜, 周雁荣

(华中科技大学同济医学院附属同济医院1. 心脏大血管外科; 2. 血液净化中心, 湖北 武汉, 430030)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是新型冠状病毒感染所引起的具有传染性的肺部感染性病变。虽然多数患者预后良好，但少数患者病情危重，可快速演变为脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、难以纠正的内环境紊乱和凝血功能障碍甚至多器官功能衰竭[1]。而部分危重症患者经有创机械通气后仍无法维持氧合，需尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)辅助[2]。ECMO作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，通过将患者的静脉血经离心泵引至体外，经膜肺氧合后泵回人体，可暂时替代功能衰竭的心脏或肺脏，使其充分休息，为后续治疗争取时间[3]。此外，有研究[4]报道，重症ARDS患者行ECMO治疗后有35%会出现急性肾损伤(AKI)以及43%出现液体超载(FO)而需要进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。另一方面，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》也已明确指出[2]，血液净化治疗能清除炎症介质，可在重症、危重症患者治疗的早中期阻断“细胞因子风暴”。

1 临床资料

3例因COVID-19行ECMO联合CRRT治疗的患者中，男性2例，女性1例，年龄分别为68岁、50岁和58岁。3例患者均为武汉市本地居民，因发热、胸闷、呼吸困难等症状就诊，入院后经抗病毒、抗感染、高流量氧疗等对症治疗后病情仍持续进展，给予无创辅助通气，血氧饱和度(SpO2)维持在75%～84%，遂转重症监护病房行气管插管给予有创呼吸机辅助呼吸。

3例患者新型冠状病毒核酸检测均阳性，白细胞计数 (7.62±4.25)×109/L，中性粒细胞绝对值 (5.9±3.77)×109/L，淋巴细胞绝对值 (1.02±0.31)×109/L，超敏C反应蛋白 (41.20±25.59) mg/L，肌酐 (56.67±24.21)μmol/L。胸部CT均提示病毒性肺炎。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》的诊断标准，3例患者均确诊为COVID-19。

3例患者入院后均有不同程度发热，经高流量吸氧治疗后呼吸困难改善不佳，给予无创辅助通气，后续行气管插管有创辅助通气，患者氧合仍难以维持，经多学科会诊后给予ECMO治疗。3例患者均在超声引导下经股静脉及颈内静脉穿刺置管，采用静脉-静脉(VV)ECMO模式，经股静脉引流，颈内静脉回流。在ECMO管路预充前，在离心泵前、后，膜肺前、后的管路连接处提前接入三通，根据转机后患者的病情需要遵医嘱进行CRRT治疗，治疗模式均为连续性静-静脉血液滤过(CVVH)。3例患者均采用CRRT管路引血端接入ECMO膜肺后三通、回血端接入膜肺前三通的并联方式，血液温度由ECMO变温水箱调节，患者体温由变温毯控制。同时采用全身肝素化抗凝，维持全血激活凝固时间(ACT)在180～220 s，CRRT滤器无需额外抗凝。

3例患者均救治成功，2例患者2次复查新型冠状病毒核酸检测均阴性，经后续巩固治疗后已顺利出院至隔离点观察。1例患者已成功撤机，住院进一步治疗。

2 护理

2.1 建立ECMO联合CRRT团队

由于ECMO联合CRRT技术是复杂且具有高风险的，加之疫情期间的防护和院感防控需求，需要调动大量资源，因此，应根据重症监护病房的实际运作情况，合理安排直接参与ECMO联合CRRT的救治人员，使其以高效的团队形式运作。团队成员应包含外科医师、麻醉医师、重症医学医师、医学影像科医师、体外循环医师、血液净化中心团队及相关护理人员等，必要时可加入医学检验科及输血科人员。ECMO联合CRRT团队应提前制定诊疗计划，每日回顾性评估ECMO联合CRRT辅助效果，评估辅助调整策略及撤机时机，提前干预凝血紊乱等，并制定相关培训计划，不断提高团队成员专业技能，包括常见故障和突发状况的应急处理能力，进一步提高救治成功率。

2.2 ECMO联合CRRT的护理

2.2.1 建立ECMO联合CRRT的日常重点交接清单：使用核对清单表格交接班，要求每班床旁交接班时检查核对并记录ECMO基础设备(包括氧源、空氧混合器、备用手动摇柄和阻断钳、膜肺)的正常与否、运行的实时数据(包括离心泵转速、血流量、氧流量等)、ECMO管道固定及连接情况、置入深度、管道穿刺处有无渗血等，还应包括ACT、肝素用量、血气分析数据、CRRT的常规监测数据等，同时每班还需观察和判断患者意识、瞳孔、下肢血运情况(皮肤温度、颜色及动脉搏动情况等)。

2.2.2 ECMO联合CRRT运行前的护理准备：根据隔离病房的实际情况，在保证安全防护的前提下，尽量提供宽敞的操作环境，尤其是要保证操作侧空间足够大，不放置点滴架和输液泵等非必需设施，减少置管操作时的不必要干扰。各仪器的电源线和氧源用弹力胶布固定于地面，各仪器插头与插座连接处用弹力胶布双重固定。提前做好患者穿刺处皮肤护理，并让患者处于平卧位，于肩下及腹股沟下垫好大单。提前备好多个静脉通道(建议3个以上)和输液泵及管路。提前停止胃肠静脉营养，吸净气道分泌物。检查并准备好ECMO和CRRT的相关设备和辅助仪器(包括ACT检测仪、血气分析仪及床旁超声仪器等)，以及ECMO套包、管道预充和CRRT液体(包括预冲液、置换液、透析液和泵前液)。此外，还需提前准备穿刺操作相关物品、抢救药物和血制品等。

2.2.3 ECMO的常规护理：①每班必须对患者的意识状态、疼痛刺激和镇痛镇静效果进行准确的评估，维持目标Richmond镇静躁动评分(RASS)为-4～-3分，重症监护室疼痛观察工具(CPOT)为0分。定时检查瞳孔大小和对光反射以及评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)。②定时吸痰、变动体位和口腔护理，叩击拍背和/或振动排痰，辅助清除呼吸道分泌物，改善肺部血液循环状况，减少呼吸系统并发症的发生。③通过评估患者肢体温度、每小时尿量及毛细血管充盈时间，判断患者循环的趋势，必要时可协助医生增加血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素来提高心输出量[5]。④定时检患者有无腹胀、肠鸣音是否活跃，评估患者胃肠道对胃肠营养的耐受性[6]。⑤定时检查患者皮肤弹性、有无水肿和血气分析中患者乳酸和电解质等的趋势，精确计算每小时和每日的出入量，严格完成医生每日制定的容量平衡目标。⑥在患者病情允许的条件下，经常变动患者的体位，避免局部组织受压迫而导致血液灌注不足。同时还需定时检查骶尾部、头后部及足跟部等的皮肤。尽量使用气垫床，也可使用泡沫减压贴或减压圈、物理腾空足跟部和使用液体敷料在皮肤表面形成脂质保护膜来减少压疮的发生[7]。⑦定时观察ECMO膜肺有无血栓形成和管道是否抖动。同时，还需定时观察患者尿液颜色和监测血浆游离血红蛋白，如发现肉眼可见的血尿或浓茶色尿应立即通知医生，如为溶血则需更换膜肺和管路甚至血浆置换[8-9]。

2.2.4 CRRT的常规护理：①ECMO联合CRRT治疗时，CRRT一般在ECMO运行的基础上进行，故护理要求较普通的CRRT更高。预充时需排尽气泡，更换置换液时避免空气进入管路，定时检查管路连接是否稳固，定时检查滤器和管路的血液颜色有无变暗和变黑以及静脉壶滤网有无血块[10]，还需严密观察静脉压值、跨膜压值及其波动范围，如出现血块、静脉压或跨膜压升高以及漏血报警时需及时更换滤器和管路。②密切关注患者生命体征变化，实时监测患者血压、心率和中心静脉压，CRRT从ECMO引血、超滤脱水和回血时均可能造成患者循环波动，引血时维持血泵速度相对较慢、超滤量相对较低，待患者循环稳定后再调节血泵速和超滤量。CRRT运行时，视情况及时补充血容量(白蛋白和血浆等)，必要时减慢脱水速度或暂停脱水，及时调整血管活性药物剂量，保证患者血流动力学的稳定和减少CRRT机器报警次数。③定时检测血气分析，了解患者内环境状态(电解质、乳酸和血糖等)，根据结果及时调整置换液配方、补充电解质和碳酸氢钠输入量，保证患者内环境稳定[11]。④如患者凝血功能稳定，一般在行CRRT前可用肝素盐水预充管路和滤器，浸泡20～30 min后用0.9%生理盐水进行冲洗后再开始CRRT治疗。如果患者经ECMO辅助后凝血功能紊乱，可在无肝素情况下运行CRRT，必要时可在30～60 min后用0.9%生理盐水冲洗滤器[12]。

2.2.5 ECMO联合CRRT的管道护理：ECMO置管完成后由医生在穿刺处将管道与皮肤缝合固定，下肢于穿刺点至膝关节间可加一处缝合固定，无菌敷料覆盖穿刺处及导管后用宽胶带妥善固定，维持管道与穿刺侧下肢中轴平行，同时可在管道与皮肤间加棉垫避免皮肤损伤。为避免不必要的ECMO管道打折和滑脱，可在患者床尾处床栏上将管道用胶带再次固定。患者双上肢及ECMO置管侧下肢可行保护性约束。此外，适度有效的镇静镇痛可减少患者的躁动，避免引起ECMO管道滑脱、打折和患者血流动力学的不稳定，达到并维持设定的镇痛镇静目标。当需联合CRTT治疗时，可采用ECMO膜肺后引血、膜肺前回血的并联方式同时给患者进行CRRT治疗，已有研究[13]表明这是一种最简单、实用和能最大程度减少侵入操作的连接方式。3例患者均采用这种连接方式行ECMO联合CRRT治疗。连接时需严格无菌操作，同时需确保连接时维持管道密闭状态，谨慎操作，膜后采血警惕三通松脱，采血结束需用生理盐水正压冲洗三通管排尽空气和去除残留血液，防止气体和血栓进入管道系统。

2.3 呼吸和循环系统的护理

ECMO联合CRRT治疗开始时由于血液引出易引起循环波动，应遵医嘱使用白蛋白或胶体溶液增加血容量，必要时提高血管活性药物静脉泵入剂量，待循环稳定后再逐渐增加CRRT的治疗剂量，避免患者出现较大的血流动力学波动。由于COVID-19导致患者肺渗出较重[14]，联合治疗时应精确控制出入水量，视患者病情维持负平衡，尽量做到容量优化，维持患者最佳的液体状态。通过每日彩超、胸片和各项监测指标综合评估患者心功能和容量状态，必要时可应用Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压等参数，协助指导容量管理和血管活性药物的使用。如患者心功能受影响，可考虑将ECMO转为V-AV ECMO模式来同时支持心肺功能[6]。

ECMO联合CRRT治疗时，应适当降低呼吸机参数以达到保护性肺通气的目的，尽量减低潮气量、降低氧浓度和下调呼吸频率，同时增加呼气末正压(PEEP)和吸气时间防止气道塌陷。同时，实时评估呼吸机治疗效果，积极利用体位引流、震动排痰、肺泡灌洗和俯卧位通气等手段来调整患者呼吸功能。俯卧位通气可改善患者肺通气/血流比例[15]，提高患者肺部氧合状态，可在患者病情允许及避免管道打折或滑脱等情况下适当进行。ECMO辅助期间，由于全身抗凝的原因，患者气道黏膜出血风险增加，吸痰时负压吸引压力不宜过高，吸痰动作应轻柔，同时应密切关注患者痰液的颜色和性状，如怀疑出血应及时告知医生。

2.4 凝血系统的护理

由于下肢血管置管和长期卧床的原因，患者下肢易出现缺血和血栓形成的并发症。每班应密切关注患者下肢皮肤的温度、颜色和腿围等，可充分利用血管超声协助判断，及时发现下肢缺血。每班护士应给予患者下肢被动运动，预防血栓形成和肌肉萎缩。ECMO运行期间，每1～2 h监测ACT，肝素不宜调整速度太快或突然停止，维持目前的抗凝范围。另一方面，由于ECMO运行期间全身凝血系统易出现紊乱，出血风险高，应尽量减少有创操作，同时还需密切关注患者痰液、粪便、尿液及胃管等引流管引流液的性状及颜色，警惕出血事件，发现异常及时告知医生。

2.5 营养支持护理

营养支持是危重型COVID-19患者综合治疗的重要组成部分。对于行ECMO联合CRRT治疗的危重型COVID-19患者，可以通过营养风险筛查2002(NRS2002)进行评价，来判断患者的营养状态和当前所用营养方案是否合适[16]。由于ECMO联合CRRT治疗期间患者的机体主要代谢变化以能量代谢和蛋白质代谢为主，再加上危重症患者的营养途径方面肠内营养较肠外营养对患者更有利[17-18]，因此，可在营养科的协助下，经胃管持续给予百普力等肠内营养1 000～1 500 mL，必要时可蛋白粉鼻饲，并根据患者病情及NRS2002评估结果动态调整。在给予肠内营养鼻饲时，需在保证ECMO管道安全的前提下维持床头抬高30°以上，同时确保气管插管的气囊压力维持在25～30 mm Hg，可以有效防止误吸和反流[19]。

2.6 心理护理

患者清醒状态下还应重视心理护理和人文关怀，通过积极健康的引导，采用积极心理学范畴的相关办法如正念减压等，舒缓患者恐慌和焦虑的情绪[14]。还可根据患者自身的基本情况，如兴趣爱好、文化程度和生活习惯等，进行有针对性的心理护理，达到转移患者注意力的目的，缓解其对COVID-19的恐慌心理。通过真诚和亲切的交流，给患者传递治疗成功病例的情况，增加患者恢复信心，加速治疗康复速度。

2.7 感染的预防和控制

新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，而在危重型COVID-19患者的护理过程中有很多患者体液、血液及排泄物喷溅的操作，因此感染防护极为重要。按照标准预防和三级防护的要求，对患者进行单间隔离，使用空气消毒剂持续消毒，每日通风2次，使用含氯消毒剂对房间墙壁、地面和物体表面消毒。医护人员戴N95口罩、护目镜、面屏和双层手套。医生行气管插管、ECMO置管及支气管镜检查等高风险侵入操作时，使用正压空气呼吸机加强防护。此外，由于CRRT废液倾倒时可能产生气溶胶，操作时感染风险较高，可累积废液集中统一到指定处倾倒，护理人员需三级防护加密闭头套，废液倾倒时还需持续紫外线照射消毒减少感染扩散。严格将标准预防、三级防护和手卫生的要求和理念落实到医护人员的工作和生活的每一处细节上。患者使用的相关物品包括管道及生活用物均单独使用，并按感染性废物处理。

3 讨论

ECMO联合CRRT辅助是救治危重型COVID-19患者的重要手段。危重型COVID-19患者病情复杂，合并症较多，对临床护理工作挑战较高。同时，由于新型冠状病毒传播力较强，护理人员需在严格保证标准预防、三级防护和手卫生的情况下，完成患者的常规护理、处理仪器报警及维持仪器正常运行、协同医生完成高风险侵入操作等，增加了护理难度。护理人员需在不断的临床护理工作中，通过团队协作，不断学习新的理论和技术，周期性总结经验和教训，从而提高护理水平和质量，在做好自身防护的前提下，提高患者的救治成功率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。