稽留流产合并暴发性1型糖尿病酮症酸中毒昏迷1例报道

陆丹霞,黄生金,胡 缨

1.广西壮族自治区南宁市马山县人民医院检验科，广西南宁 530600；2.广西医科大学 第一附属医院检验科，广西南宁 530021

暴发性1型糖尿病临床上比较少见，且患者无血糖升高病史，大多以胃肠道感染、上呼吸道感染、不明原因的先兆早产、胎儿窘迫等症状收治入院，往往容易误诊和漏诊，该病起病急，病情危重，预后凶险，若不及时处理，将会严重威胁患者的生命，现将南宁市马山县人民医院妇科收治的1例以稽留流产为主要表现的暴发性1型糖尿病病例报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，女，27岁，孕12周6 d，因“腰痛、呕吐并检查发现胚胎停育半天”，门诊拟“稽留流产”收住院治疗。既往体健，无糖尿病史，怀孕后无厌食、恶心等早孕反应，在当地卫生院立卡产检均未发现异常。入院时检查体温36.5 ℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压110/80 mm Hg，身高155 cm，体质量60 kg,发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，精神好，无慢性面容，表情安静，自主体位，检查合作。

1.2实验室检查

1.2.1血常规 白细胞计数43.3×109/L、红细胞计数6.90×1012/L、血红蛋白144 g/L、血细胞比容46.4%、血小板555×109/L、中性粒细胞百分比85.7%、淋巴细胞百分比9.6%、单核细胞百分比4.5%、嗜酸性粒细胞百分比0.1%、嗜碱性粒细胞百分比0.1%。

1.2.2生化检查 钾5.88 mmol/L、钠140 mmol/L、钙1.18 mmol/L、氯106 mmol/L、尿素10.56 mmol/L、肌酐179 μmol/L、尿酸856 μmol/L、碳酸氢根(HCO3-) 2.3 mmol/L、超敏C反应蛋白50.4 mg/L、降钙素原0.32 ng/mL。

1.2.3心肌标志物 肌红蛋白64.00 ng/mL、肌酸激酶171 U/L、 肌酸激酶同工酶25.50 U/L、乳酸脱氢酶390 U/L、α-羟丁酸脱氢酶333 U/L。

1.2.4尿常规 pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮体3+、尿隐血2+、红细胞计数16 个/μL、白细胞计数 10 个/μL。

1.3其他检查 B超检查：宫内早孕——未见明显胎心搏动,其余未见明显异常。心电图检查未见明显异常。

1.4后续完善相关检查 血清葡萄糖42.00 mmol/L，血气分析：酸碱度校正值[pH(T)]6.88、二氧化碳分压校正值[PCO2(T)]15.7 mmHg、氧分压校正值[PO2(T)]134.8 mmHg、乳酸(Lac)3.4 mmol/L、实际碳酸氢盐[HCO3-(act)] 2.9 mmol/L、标准碳酸氢盐[HCO3-(std)]5.7 mmol/L，细胞外液碱剩余[BE(ecf)]-30.4 mmol/L、全血碱剩余[BE(B)]-29.5 mmol/L、阴离子间隙(AnGap)36.6 mmol/L，糖化血红蛋白 7.8%。C肽试验：C肽(空腹)0.05 nmol/L，C肽(30 min)0.06 nmol/L，C肽(1 h)0.09 nmol/L，C肽(2 h)0.14 nmol/L，C肽(3 h)0.13 nmol/L。淀粉酶测定(AMY)：血淀粉酶549 U/L，尿淀粉酶 4 006 U/L；CT检查:上腹部CT平扫+增强均未见胰腺异常。

2 诊疗过程

患者入院后用止吐、止痛药后，腰痛好转、恶心、呕吐消失。2019年2月19日6时30分左右，家属发现患者表情淡漠，嗜睡，呼之不应。查体，体温：36.5 ℃，脉搏：150次/分，呼吸：36次/分，血压：110/88 mm Hg。患者神志昏迷，呼之不应，两侧瞳孔直径5.0 mm,对光反射迟钝，呼吸深快，昏迷，四肢肌张力低下，肌力无法测出，病理征阴性。立即请消化内科、重症医学科协助诊疗，同时启动科室抢救小组进行抢救，考虑感染性休克？心衰？患者患有合并症，予退出稽留流产临床路径治疗，立即予双管输液、快速静脉滴注复方氯化钠、0.9%氯化钠溶液扩容,同时急诊完善相关检查结果，综合患者症状结合后续检查结果考虑：糖尿病酮症酸中毒。给予：(1)快速补液；(2)适当补碱；(3)胰岛素治疗6 U/h，患者经胰岛素控制血糖、纠正酸碱平衡、补液、纠正电解质紊乱及对症处理后神志转清。于 2019年2月20日12时行清宫术治疗。

3 讨 论

暴发性1型糖尿病是由日本学者在2000年提出的1型糖尿病的新亚型，暂归为特发性1型糖尿病。目前国际上尚无统一诊断标准，参考日本糖尿病协会标准:(1)高血糖症状出现 1 周内出现酮症酸中毒。(2)首诊时血糖>16 mmol/L,糖化血红蛋白<8.5%。(3)起病时空腹 C 肽水平<0.1 nmol/L,刺激后(给予胰高血糖素或餐后)C 肽水平<0.17 nmol/L,可合并有胰腺外分泌部受损，血清胰酶升高，但胰腺超声无异常；胰岛相关抗体阴性；发生在妊娠或分娩后。本案例患者病情恶化骤急、凶险，入院时没有任何紧急症状但经过6 h后突发神志昏迷，呼之不应，呼吸深快，四肢肌张力低下，肌力无法测出，同时结合患者实验室检查结果，既往无血糖升高，就诊时血糖高达42.00 mmol/L，糖化血红蛋白7.8% ，C肽(空腹) 0.05 nmol/L，尿pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮体3+、尿隐血2+，血淀粉酶549 U/L，尿淀粉酶4 006 U/L，上腹部CT平扫+增强均未见胰腺异常，按照诊断标准本案例符合暴发性1型糖尿病。

暴发性1型糖尿病是短时间内胰岛β细胞功能异常，代谢紊乱严重，以胰酶升高并缺乏糖尿病相关抗体为特征，属于1B 型糖尿病，其病因及发病机制目前并不清楚。现在普遍认为可能与其发病遗传易感性、自身免疫、病毒感染及妊娠有关[1]。李剑波[2]报道该病以黄种人多见，尤其以日本人的发病率最高，为15%～20%，推测遗传基因易感性参与了发病，例如日本人群中多见易感基因型HLA-DR4-DQ4和DR9-DQ3，而在某些患者中存在柯萨奇病毒、埃可病毒、疱疹病毒、肝炎病毒阳性等，提示病毒感染可能与其发病有关。在袁丽芬等[3]研究中提到病毒直接感染易感个体的胰岛β细胞 ，并在细胞内自我复制导致细胞破坏，病毒感染激活固有免疫应答，通过巨噬细胞清除病毒和受感染的胰岛β细胞，其中细胞因子和一氧化氮途径可能起重要作用。国外有流感病毒和腮腺炎病毒感染后发生暴发性1型糖尿病的报道[4]，暴发性1型糖尿病易合并有肝、肾、心脏胰腺等多脏器功能的损害。经对本案例总结分析及复习相关文献，总结出暴发性1型糖尿病有如下几点临床特点：(1)既往无糖尿病史；(2)急性发病，怀孕早期血糖正常，血糖突然升高，酮症酸中毒进展快；(3)起病后血糖明显升高，糖化血红蛋白正常或稍高；(4)孕妇频繁出现宫缩早产表现[5]；(5)伴有高尿酸血症和高淀粉酶血症；(6)胰岛素分泌功能受到影响，血糖难控制。暴发性1型糖尿病临床表现多样，患者常以上腹痛、恶心、呕吐、乏力等消化道症状、发热、咳嗽、咽喉痛等上呼吸道症状、妊娠停育等妇科症状、心血管系统症状等就诊，多收治在非内分泌科，接诊医生容易忽视，目前该病发病率较低，临床医生对该病认识不足，需要更进一步的学习研究，本案例患者因腰痛、呕吐、停育半天，以稽留流产收治妇科住院治疗，未有糖尿病病理症状，而临床医生对该病认识不足是未能及时诊断为暴发性1型糖尿病的主要原因。该病病情隐秘，凶险，预后差，在临床工作中一旦确诊暴发性 1 型糖尿病， 须立即进行抢救治疗，严密监测生命体征、意识状况、脱水情况等临床表现；还需严密监测血糖、血酮体、尿酮体、肝肾功能、胰酶、心肌酶、血气分析等生化指标以及心电图等检查。

妊娠是暴发性1型糖尿病的一个重要危险因素，妊娠后新发的1型糖尿病几乎都是暴发性1型糖尿病。2003年日本的调查显示43例暴发性1型糖尿病患者中，14例为围产期患者[6-7]。罗说明等[8]研究指出妊娠相关性暴发性1型糖尿病多见于妊娠中晚期，特别是妊娠后3个月及分娩后2周内。日本报道的 22 例妊娠相关性暴发性1型糖尿病患者中，18 例在妊娠过程中发病(平均孕周26.3周， 范围7～38周)，而4例妊娠相关性暴发性1型糖尿病是在分娩后发病(平均10.5 d，范围7～14 d)。在章臻翊等[9]报道中指出妊娠期合并暴发性1型糖尿病患者出现宫内死胎比例为100%，对于已形成宫内死胎的情况，应及时行引产术，若妊娠晚期存在胎儿窘迫时应及时行剖腹产，引起胎儿死亡的确切机制不明；SHIMIZU 等[10]研究发现母体脱水致子宫胎盘血流减少、母体酸中毒导致胎儿酸中毒等使胎儿死亡风险显著增加。本案例妊娠是主要诱因，宫内死胎是母体脱水致子宫胎盘血流减少，母体酸中毒导致胎儿酸中毒引起死亡的可能性大，本病例发生于孕早期较罕见，与以往病例多见于妊娠中晚期有所不同，可见暴发性1型糖尿病可发生在妊娠的各个时期。本病需要终身使用胰岛素治疗，因为暴发性1型糖尿病患者其胰岛β细胞功能不可逆性完全丧失，妊娠期糖尿病酮症酸中毒是产科危急重症之一，临床医生应重视辨别此病，全面完善相关检查，做到早发现早诊断早治疗，提高母婴生命安全，减少不良事件的发生。