超声检查在小儿胃肠道梗阻性疾病中的诊断现状及应用价值分析

孙 冲，李敏龙

胃肠道梗阻性疾病是小儿人群常见的疾病，但由于其发病部位、机制以及临床症状和体征不同，常有多个病种类型[1-2]。起病急骤、发病机制复杂以及预后不良均为绝大多数胃肠道梗阻性疾病患儿的共同特点，由此提示，早期明确诊断并及时采取有效的治疗方案是改善该类患儿预后的关键，尤其是早期的正确诊断对患儿的预后起着极其重要的作用[3-4]。目前，临床上诊断小儿胃肠道梗阻性疾病的影像学检查方式多种多样，其中超声检查因具有无创、易重复操作以及无辐射等优点，在目前临床上受的关注越来越多[5-6]。本文就通过查阅、分析文献的方式，对近年来超声检查在小儿胃肠道梗阻性疾病中的诊断现状及应用进展综述如下。

1 先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS)

CHPS在新生儿消化系统疾病中较为常见，其发病率在先天性畸形疾病中排名第3[7]，严重影响小儿的健康生长发育。且有临床调研显示，CHPS的发病率在不同地理环境和不同种族人群中也存在差异，尤其是男性CHPS发病所占比例显著较高[8]。还有研究数据表明，CHPS的男性和女性发病率之比约为5∶1，其中男婴占90%以上[9]。CHPS常表现为足月新生儿出生后15～25 d，于喂奶后10～30 min时出现呕吐，且呕吐内容物不含胆汁。在临床上对于CHPS最佳的就诊时间通常为出生后的28～42 d，而该疾病的正确诊断尤为重要[10]。曾有相关报道证实，在CHPS诊断中应用彩色多普勒超声，其诊断符合率为100%[11-12]。超声检查在诊断CHPS中具有安全、迅速、方法简便易行、图像直接、易于识别等特点，尤其是在超声检查中，可清晰直接观察到CHPS患儿幽门管的明显增长和幽门环肌显著增厚。但根据以往的病例资料可知，CHPS患儿在检查前需空腹4～8 h，若检查前胃部未保持空虚状态，充盈的胃体对幽门管直径的及幽门环肌的测量会造成一定的影响[13]。在超声检查的动态观察中显示，CHPS以胃潴留较多、胃肠运动增强、幽门窦肥厚为间接征象[14]。但除此之外，采用超声检查诊断CHPS还需要注意诊断时所参考的指数标准。目前，国内许多医院在幽门狭窄指数>50%时即可诊断为CHPS，其中幽门狭窄指数=(幽门环肌厚度×2/幽门管径)×100%，而当幽门狭窄指数<35%则可基本排除CHPS[15]。分析相关文献可知，也有其他的医院在超声检查图像中，一旦测量示幽门肌厚度超过3 mm，幽门管长超过12 mm即认为是CHPS，但上述标准与临床上对幽门痉挛的诊断标准类似[16]。所以在检查过程中，对于幽门管和幽门环肌没有明显增长和增厚的患者要尤其注意与幽门痉挛相鉴别，要更加注意超声显像中幽门管和幽门环肌的多变性[17-18]。

2 胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)

GER是由胃、十二指肠内容物异常反流入食管产生的一系列慢性食管黏膜损伤性疾病，也是小婴儿较为常见的一种消化系统疾病，食管下括约肌功能尚未健全或胃食管连接处与周围解剖结构异常为其主要的病理特点。该疾病患儿多表现为胃灼热、反酸、反食及顽固性呕吐，还可伴有胸痛、上腹痛和恶心，偶有吞咽困难，甚至还有患儿同时伴有口腔、咽喉部、肺及其他部位的症状，对小儿的健康生长具有极大的影响，由此可见，及时诊断并积极治疗对GER患儿的成长尤为关键。翻阅既往的临床研究文献可知，早在21世纪初，就有研究者提出并证实在GER的诊断中超声检查的敏感度可达98.00%，是临床上诊断GER的主要有效手段，且具有无创伤和无辐射的特点，对小婴儿的成长不存在影响[19]。在膈下肝左叶后方与腹主动脉之间存在胃食管为正常小儿的解剖学影像表现，但在GER患儿中，超声检查可表现为密集的点状高回声自胃逆流入食管，位置达到食管的一半高度，严重者可达食管顶部直至口腔溢出胃内容物，食管贲门角变钝，但该表现仅在小儿喝奶或喝水后几分钟内进行超声检查更为明显。在既往的临床应用中，一直认为诊断GER的金标准是钡餐造影[20]。但近年来，随着临床诊断技术的不断进步和设备的不断更新，超声检查对多种疾病的诊断价值也在临床上不断被证实。

3 十二指肠梗阻

十二指肠狭窄或闭锁、环状胰腺、肠旋转不良等先天性消化道畸形为十二指肠梗阻的常见病因。根据其发病机制和临床表现的不同可有不完全性梗阻和完全性梗阻两种表现类型，其中十二指肠闭锁为完全性梗阻常见病因，而不完全性梗阻的常见病因则为环状胰腺、肠旋转不良等先天性消化道畸形。对于十二指肠梗阻患儿而言，腹部X线检查容易受呕吐、胃肠减压等因素影响，对于梗阻部位及病因难以准确判断，故临床意义不大。但对完全性梗阻患儿，腹部X线检查可表现为典型的“双泡征”，较易被临床医生诊断。而关于其他病因所引发的不完全性肠梗阻，超声检查对与其他疾病的鉴别诊断具有重要意义。

肠旋转不良为十二指肠不完全性梗阻最常见的病因。统计分析以往的临床病例资料可知，肠旋转不良患儿最常见的临床症状为胆汁性呕吐，其次为胃内容物呕吐伴体质量减轻，严重患儿还可出现黑便，一旦误诊或延误治疗，将严重影响小儿健康生长，甚至危及生命安全，由此提示，早期正确诊断该类患儿在临床上具有重要意义[21]。超声检查肠旋转不良具有操作简单、诊断快捷准确的特点，在检查过程中，无须进行特殊准备，只需检查前空腹4～8 h即可，胃肠脏器及其血管分布均可被实时动态观察，且无放射性，可重复进行。正常的超声图像表现为肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉前方以及下腔静脉前方，与脾静脉汇合成为门静脉；一旦出现肠旋转不良时，肠系膜上静脉移位至肠系膜上动脉的正前方或左侧以及腹主动脉前方。超声检查可分二维超声和彩色超声，其中二维超声检查对十二指肠的降段及胃潴留等现象均可清晰显示。而有临床研究数据证实，在肠旋转不良致十二指肠不完全性梗阻诊断过程中，彩色多普勒超声检查诊断符合率可达75.61%[22]。

4 肠重复畸形

小儿肠重复畸形临床表现缺乏典型性且差异较大，主要可见呕吐、血便、腹胀、腹痛、腹部包块等，术前诊断率较低[23]。根据以往的病理学研究可知，肠重复畸形好发于回肠及回盲部，其发病率为50%～70%，其次为大肠、空肠、胃十二指肠[24]。既往临床上诊断肠重复畸形的主要影像学检查手段为多层螺旋CT和消化道造影。但近年来，随着临床研究的不断深入以及超声技术的不断提高和设备的不断更新，超声检查在肠道疾病诊断中的应用越来越广泛，其临床价值也逐渐被证实。结合既往的影像学资料发现，在超声检查中，腹腔内囊性包块，壁厚界清，仔细观察可发现囊壁呈3层，分别表现为强、弱、强回声，即“双环征”为肠重复畸形的典型影像学表现，上述表现有利于临床医生将其与肠系膜囊肿进行鉴别[25]。还有影像学研究显示，在肠系膜囊肿的超声检查中，其病灶囊壁薄而光滑，未见明显分层，边界不清，病灶囊内有时可见分隔；另一方面，肠重复畸形中的“双环征”内可见明显的血流信号，而肠系膜囊肿中的囊壁及分隔处未探及血流信号[7]。除此之外，还有不少国内外报道在超声检查诊断肠重复畸形时，囊性占位有类似肠蠕动也是其明确诊断的主要表现。

5 肠套叠

肠套叠属于小儿急腹症中的常见病种，也是导致小儿肠梗阻发生的诱因之一，好发于6个月至2岁的小儿，且男孩发病概率多于女孩，具有起病快，病情进展快、病情危急等特点。关于小儿肠套叠的具体病因尚未明确，而阵发性腹痛、呕吐、果酱样便以及体检可触及腹部肿块为其主要临床表现及体征。有相关研究证实，若在肠套叠发生的48 h内予以及时诊断和治疗，患儿的病变肠段可恢复良好并被完整保留，由此可见，及时明确诊断并积极采取科学的治疗方案对于肠套叠患儿的恢复和预后具有极为重要的临床意义[26-27]。在以往传统的临床检查中，腹部X线为小儿肠套叠的主要诊断手段[28]，该检查方案可帮助临床医生很好的观察到具体症状，但漏诊和误诊事件并不少见，且由于患儿年龄较小，其生殖细胞等可能会在X线检查时受到一定程度的放射性损伤。而超声检查不仅具有快捷、无创伤、无痛苦的优点，还能够及时准确地诊断患儿的肠套叠情况，如在腹部尤其是右上腹探测到横断面呈“靶环状”或“同心圆”样的肠曲团块，一旦将探头旋转90度可得到纵断面呈现“套筒样”或“假肾征”样的肠曲团块图像；另一方面，超声检查还可判断肠套叠中的肠管是否坏死，可为后续的治疗提供准确可靠的科学依据，但前提是须让患儿保持镇静以减少对结果的影响。

6 低位小肠或大肠梗阻

有临床研究显示，导致低位小肠或大肠梗阻的病因复杂多样，其中常见病因有胎粪性腹膜炎、胎粪性肠梗阻、低位肠闭锁、先天性巨结肠以及腹股沟斜疝等，如不能及时的诊断和治疗会对患儿的健康及生命安全造成严重影响[29]。目前，超声检查诊断胃肠道疾病的临床价值已被多项研究所证实，其检查的便捷性、无创性以及特异性的图像表现均使其在临床上的应用逐渐广泛化[30]。在超声检查中，正常肠腔内表现为充满混有气体的内容物，形成杂乱无章的反射，后方有混浊的声影，且由于肠道的蠕动一般不会呈现固定形态，液-气体流动现象较为常见，膀胱直肠窝处可见少许气体回声，无明显的肠管声像。而低位性肠梗阻患儿的超声检查多表现为腹部多个肠曲扩张，肠腔内容物较多，未见肠蠕动或肠蠕动异常亢进，严重患儿还可见腹水。对于不同病因所致的肠梗阻，其超声表现也存在差异。如胎粪性腹膜炎和胎粪性肠梗阻患儿超声检查中可见肠内容物浑浊稠厚，肠袢固定，肠腔内可探及弥漫性强回声区，肠腔可与周边组织粘连等等；而先天性巨结肠则表现为下腹部及盆腔内大量气体，肠腔直径明显增加，肠壁明显增厚。

7 结语

综上所述，超声检查在临床上诊断小儿胃肠道梗阻性疾病范围较广，诊断准确率及灵敏度均较高，且相较多层螺旋CT、X线及消化道造影检查，超声检查具有便捷、无创、无辐射、易操作等优点，还可进行实时的动态观察及重复检测，可作为临床上诊断胃肠道梗阻性疾病的首选影像学检查方式。但是，超声检查在诊断胃肠道疾病方面也存在一定的局限性，因超声检查图像表现受多方面影响，尤其是肠道内部的气体对超声图像的清晰度有着严重的影响，虽然随着超声研究的不断深入、技术的不断提高和设备的不断更新，该影响会逐渐降低，但在检查过程中还是不容忽视。总之，超声检查的应用在临床上优缺点各有，但相信随着医学技术的发展，其临床应用于胃肠道梗阻性疾病诊断的优势将会更加明显。