持续质量改进在Standford B 型主动脉夹层患者术前血压控制中的应用

倪加丽，李迎春，傅卫红，张 群

（南通大学附属医院心外科，江苏226001）

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是常见的心血管危急重症,胸或背部剧烈疼痛是AD 最常见的症状,高血压是AD 主要诱因[1],术前稳定血压是避免夹层撕裂的重要措施,也是患者安全过渡到手术阶段的重要保障[2]。持续质量改进(continuous quali ty improvement,CQI)注重过程管理和环节质量控制,强调在过程中不断改进,有助于护理质量体系不断完善[3]。本研究选择2017 年6 月—2018 年6 月收治的55 例AD 患者,探讨持续质量改进方法在Standford B 型主动脉夹层患者术前血压控制中的应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Standford B 型AD 患者55 例,其中2017 年6 月—12 月收治的26 例患者为对照组,2018 年1 月—6 月收治的29 例患者为观察组。对照组中男性18 例,女性8 例,年龄31～79 岁,平均66.52±12.17 岁;高血压史26 例,服用抗高血压药物22 例;入院时血压17.2±12/98±10 mmHg;VAS 疼痛评分7～10 分,平均8.02±0.54 分。观察组中男性20例,女性8 例,年龄52～83 岁,平均67.88±9.97 岁;高血压史29 例,服用抗高血压药物25 例;入院时血压180±11/96±9 mmHg;VAS 疼痛评分7～10 分,平均8.07±0.63 分。两组一般资料差异性比较无统计学意义(P＜0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组接受常规护理,观察组在常规护理的基础上接受CQI 护理方式,具体方法如下。

1.2.1 成立质量持续改进小组：由2 名医师,病区护士长,3 名工作≥10 年及5 名工作≥5 年的护士组成,对患者术前血压护理中存在的问题进行原因分析,实施改进措施,护士长及质控护士进行效果确认及环节质量控制。

1.2.2 现状调查：CQI 小组对对照组血压波动范围进行统计,分析导致血压升高的原因：(1)患者因素：由于夹层撕裂诱发的剧烈疼痛、对疾病的担忧、监护仪频繁报警声音刺激等原因严重影响患者休息与睡眠,从而导致血压控制不佳,血压升高又会导致夹层进展,引起胸背部疼痛,使患者产生焦虑恐惧情绪[4],不利于疾病的稳定。(2)医护因素：部分护士只根据监护仪监测数值调节静脉降压药泵入剂量,未分析导致患者血压升高的具体原因。(3)环境因素：AD 患者大多由急诊收治入病房加床,无法及时获得安静舒适的休息环境。(4)制度因素：年轻护士仅接受过AD 护理常规及急救培训,缺少血压精细化管理、疾病风险预见的规范化培训。

1.2.3 持续质量改进：通过分析对照组血压控制护理中存在问题,在观察组血压控制护理中进行以下质量改进。(1)完善专科质量标准：通过查阅资料、总结经验教训、医师协助等方式,完善AD 患者术前血压护理专科质量标准,规范扩、缩血管药使用,将患者术前血压控制在100～120/60～90 mmHg 安全范围内[5],调节监护仪报警参数值为测量血压值±10～15 mmHg,0.5 h 测量一次,排除诱发血压骤升的因素,测量真实血压值。血压是判断药物有效性和调节药物剂量的重要指标,CQI 小组规范血管活性药物使用和观察要点,重视联合使用两种静脉用降压药物的协同作用对血压的影响,口服降压药与静脉用降压药物联合使用时,注意药物半衰期对血压的影响[6]。根据血压波动及时调整静脉用降压药物剂量,调节降压药物应谨慎、缓慢,5 min 内复测血压一次,避免盲目、反复调节药物剂量而人为造成血压波动[7]。使用单独静脉通路泵入降压药物,定期检查管路是否通畅,避免直接冲封管,以防血压骤降。当低剂量泵入降压药时,可同时泵入一组生理盐水,避免静脉通路堵管而影响药物使用。(2)重视疼痛管理：频繁的胸或背部疼痛预示AD 进展,使用视觉模拟疼痛评分(VAS)正确评估疼痛等级,按疼痛阶梯给予有效止痛药物缓解疼痛[8],控制疼痛评分≤2 分。遵医嘱辅助使用镇静药物,如右美托咪定有较强的镇静、镇痛、减慢心率作用,与吗啡相比,无呼吸抑制作用[9],既可辅助缓解疼痛,又利于患者安静休息。(3)重视心理护理：AD 患者存在较严重的焦虑及疾病不确定感,不良情绪体验会导致患者血压、心率波动,也会影响遵医行为,恰当的心理疏导和针对性信息支持对缓解患者不良情绪反应有显著的效果[10]。通过调查,选择合适的切入点,给予患者信心和情感支持,改善不良认知,加强其自我情绪管理,减少不良情绪体验对血压的影响。(4)医护合作工作模式：医护共同查房,提高责任护士对患者病因、护理重点、治疗配合要点的认知。护士向医生详细汇报患者病情,医护配合,提高治疗、护理质量。(5)改进专科护理培训模式：改变以往灌输式培训方式,应用情景模拟演练[11],设定特定场景如患者血压居高不下,护士如何排除诱发血压升高的因素,应立即采取的护理措施,降压药物的针对性应用及效果观察,让护士身临其境,牢记护理重点。(6)改进工作流程：AD 患者常在夜间由急诊收治入院,只能入住走廊加床,严重影响其休息。进行质量改进后,我科规定留一张空床用于收治AD 或其他急诊患者,选择离护士站较近的病房,利于观察病情和随时抢救。

1.3 评价指标 统计CQI 实施前(对照组)和实施后(观察组)(1)两组患者术前血压波动水平;(2)疼痛程度：应用视觉模拟法(VAS) 进行疼痛评分,0 分无痛,1～3 分为轻度疼痛,4～6 分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛;(3)焦虑评分：使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行测评, 总分＞29 分为严重焦虑,＞21分为明显焦虑,＞14 分肯定有焦虑,＞7 分可能有焦虑,＜7 分为正常。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0 统计学软件处理分析数据,计量数据以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血压比较 对照组收缩压128±10 mmHg,舒张压80±13 mmHg,观察组收缩压115±8 mmHg,舒张压68±11 mmHg,实施CQI 后患者血压低于实施CQI 前,差异有统计学意义(P＜0.5)。2.2 两组VAS 评分比较 入院第1 天VAS 评分对照组为8.02±0.54 分,观察组为8.07±0.63 分,差异无统计学意义(P＞0.05);入院第3 天VAS 评分对照组为3.24±0.65 分,观察组为2.65±0.63 分,实施CQI后患者VAS 评分低于实施CQI 前,差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 两组HAMA 评分比较 入院第1 天HAMA 评分对照组为26.59±3.43 分,观察组为26.22±3.56 分,差异无统计学意义(P＞0.05);入院第3 天HAMA 评分对照组为10.09±1.98 分,观察组为6.32±1.32 分,实施CQI 后患者HAMA 评分低于实施CQI 前,差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨 论

CQI 方式能减轻AD 患者疼痛感,避免血压波动。观察组通过持续质量改进,对主动脉夹层诱发的疼痛进行早期多方面干预管理,入院第3 天患者VAS 疼痛评分显著低于对照组(P＜0.01),维持在不影响患者休息与睡眠的范围内。有效的疼痛控制,能促进患者躯体的舒适,有利于患者获得充分的休息。研究证明,疼痛及睡眠减少能诱发血压升高,促进主动脉夹层进展[12],威胁患者生命安全。观察组患者术前血压稳定,并维持在安全范围内,与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。

信息及心理支持减轻了患者焦虑感。观察组通过提供针对性的信息及心理支持,帮助患者获得疾病相关知识,避免因缺乏相关信息而胡思乱想,影响治疗。入院第3 天观察组HAMA 评分显著低于对照组(P＜0.01),患者心理状态平稳,有利于治疗。

本研究样本量较少,患者按时间分段分组,结果可能产生一定的偏移,在今后的研究中需扩大增加样本量,采取平行对照设计,进一步验证持续质量改进方法在Standford B 型主动脉夹层患者术前血压控制中的应用效果。