补阳还五汤加减治疗椎间孔镜术后类脊髓高压综合征后遗症3 例报道

李梅，戈阳华，李勇，叶勇祥

（江西中医药大学附属医院，南昌330006）

近年来，20%腰椎间盘突出症 （lumbar disc herniation，LDH）伴严重持续性神经根症状患者经系统保守治疗无效者需外科干预[1]，而外科治疗则从传统的开放手术发展为以微创手术为主流的治疗模式[2]。 椎间孔镜技术为代表具有创伤小、恢复快、疗效确切的特点，在治疗腰椎退行性疾病具有独特优势[3,4]。 随着技术的广泛应用，一些并发症如类脊髓高压综合征 （myeloid hypertension-like syndrome，MHL）、类脊髓高压综合征后遗症相继报道[5]。 经查阅文献，类脊髓高压综合征后遗症的治疗尚未见报道， 我院一组用补阳还五汤加减治疗椎间孔镜术后类脊髓高压综合征后遗症病例，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年1 月至2020 年5 月期间，我院共行椎间孔镜术268 例， 其中3 例术后出现类脊髓高压综合征后遗症。 该组患者2 男1 女，年龄38-60 岁，平均年龄53.3 岁，临床症状、体征与MRI 表现相符。 手术入路：椎间孔入路2 例，椎板间入路1 例；手术节段：L4/5 椎间隙2 例，L5/S1 椎间隙1 例；手术时间67-98min，平均84.32min。 术中采用德国爱克曼内窥镜系统（型号16-2012），索尼液晶监视器（型号LMD-2110MC），德国奇目成像C 臂X 光机（型号Ziehm8000）等设备。

1.2 方法 本组3 例患者MHL 典型症状较前改善，患肢根性症状均缓解良好，术后神清，精神软，生命体征平稳。 但3 例患者均在术后1-2d 出现类脊髓高压综合征后遗症,如仍感头痛隐隐，颈项僵硬，腰脊酸软，患肢酸麻重胀，四肢不温，心慌出汗，气短乏力，少气懒言，小便平，大便结，会阴坠胀，舌苔薄白，舌质紫暗，脉细涩。 西医诊断：类脊髓高压综合征后遗症；中医诊断：痿躄病（寒凝督脉、气虚血瘀证），治当温阳通督，益气活血，予补阳还五汤加减：生黄芪60g，当归尾12g，杜仲15g，狗脊15g，川芎18g，赤芍10g，桃仁6g，红花6g，地龙10g，1例患者头痛项僵甚者加天麻10g、葛根10g；1 例患者胸闷心慌甚者加栝楼15g，薤白10g；1 例四末沉重甚者加茯苓15g、白茅根30g，14 剂水煎服，日二服。连续口服中药2 个疗程（7d 为1 疗程，2 个疗程为14d）， 并分别在服中药7d 后，14d 后，1 个月后进行随访。

2 结果

服中药7d 后随访3 例患者症状较前减轻；服中药14d 后随访3 例患者症状均明显减轻；服中药1 个月后随访3 例患者均诸症悉平， 活动如常，已胜任日常生活。

3 讨论

类脊髓高压综合征后遗症，为椎间孔镜术后并发类脊髓高压综合征的后遗症， 根据查询文献，并没有对相关后遗症症状及治疗进行相关阐述。今我院对于临床出现这3 例类脊髓高压综合征后遗症患者，根据其症状，病位在督脉，病性为虚实夹杂，其症与清代王清任《医林改错·卷下˙瘫痿论》所载补阳还五汤诸症颇似，遂运用补阳还五汤加减于类脊髓高压综合征后遗症的治疗。

从督脉辨治类脊髓高压综合征后遗症：《黄帝内经灵枢集注》曰：“椎也，在脊背骨节之交，督脉之所”，督脉位于后背正中，循于脊髓之内，属肾而入脑，乃阳脉之海，总督一身阳经之气血，反映了脊髓的大部分功能[8]，张锡纯谓督脉乃“脑髓神经之根也”。 《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，椎间盘位于背部正中，其突出者属有形之邪，压迫督脉致经络痹阻，气血不畅，属正盛邪实之证。 对于针药不灵之LDH 有疏通督脉，清理粘连，椎管减压之效[9]。

然而手术亦有不足之处： 一则刀圭伤及肌肤腠理，筋骨受损致气血津液溢出，督脉阳气随之外泄；二则腰为肾之府，冲洗过久耗伤阳气，寒邪直中督脉致血凝气滞，四末不温，筋脉拘急，髓海失养，故见颈项强直、四肢厥冷、头痛头晕、甚至出现烦躁气喘、胸闷心悸、大汗淋漓等阳气暴脱、津气失固之危象。 虽经紧急救治转危为安，但此时津液已亏，髓海亏虚，肾阳受损，故残余头痛隐隐，颈项僵硬，会阴坠胀；三则督脉总督一身之阳气，寒邪直中，损耗卫阳及心阳，温煦推动固摄之力不足，故自出汗，心悸心慌，气短乏力，少气懒言，脉络瘀滞，肢体痹痛，酸麻沉重，舌暗红，脉细涩等症。 经治后病邪已衰其大半，但因病情险，病势猛，已伤及根本。

补阳还五汤为清代王清任治疗气虚血瘀型中风所设之专方，原方黄芪大补元气为君，当归养血活血，杜仲、狗脊益肾通督共为臣，佐药赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，地龙则通经活络，配伍特点为大量补气药与少量活血药相配， 故全方活血不伤正，令气旺血行，瘀去络通。 类脊髓高压综合征后遗症辨证当属寒凝督脉，气虚血瘀之痿躄病，病位在督脉，治以温阳通督，益气活血为善，与补阳还五汤方义一脉相承，因此笔者守方宗意，以补气为先，重用黄芪使“损者益之”，配用活血化瘀药，但笔者认为临证用药遣方，当以辨证为先，不必拘泥于一病一方，需开阔思路，灵活变通，审症求因，治病求本。 同时还须四诊合参以治兼证，方能紧扣病机也。 本组患者历经2 个疗程治疗后气虚血瘀、 督脉痹阻等诸症冰消， 恢复日常生活工作。

研究表明，补阳还五汤增加神经增殖，改善神经再生，减少细胞因子和凋亡，增加血管内皮生长因子等[10]。其有效成分主要有黄芪甲苷、川芎嗪、阿魏酸、芍药苷、羟基红花黄色素A 等，所含生物碱、苷等对脊髓损伤（Spinal cord injure SCI）大鼠大脑运动皮质神经元有保护作用[11]， 能上调SCI 大鼠Notch1 表达，抑制NO 分泌，降低IL-1、IL-6、TNFα 和INOS 表达[12]，改善损伤神经组织缺氧状态，修复受损脊髓组织结构，减少病变区胶质瘢痕体积，抑制星形胶质细胞活化和增殖， 逆转红核神经元退变，促进受损轴突再生和神经纤维修复，继而恢复肢体运动功能[13]。

3 例类脊髓高压综合征后遗症患者在辨证论治下， 运用补阳还五汤加减治疗脊髓高压综合征后遗症取得较好的疗效。 因此在中医药理论指导下运用补阳还五汤加减为类脊髓高压综合征后遗症的较好选择。

随着脊柱微创的不断发展， 椎间孔镜技术在临床的广泛应用，技术也会在不断成熟。 但在此之前， 由于医师技术的差异及患者个人体质特异性或者其他因素，相关的手术并发症也会随着报道。一旦出现类脊髓高压综合征后遗症，不必慌张，谨守病机，紧扣主证，辨证予补阳还五汤加减温阳通督，益气活血，标本兼治，方可效若桴鼓。 因此运用补阳还五汤加减治疗类脊髓高压综合征后遗症给类脊髓高压综合征后遗症患者带来可观的疗效，提高患者的生活质量。 同时在类脊髓高压综合征后遗症的治疗上也提供一种思路。