血浆中D-二聚体水平检测异常对脑卒中患者预防下肢DVT形成的价值

王亭亭 关利利 陈立霞 张文毅 刘爱贤

(首都医科大学附属北京康复医院，北京 100144)

血栓形成是凝血系统被激活的结果，血管内皮细胞损伤、血流状态改变、血液凝固性增加是血栓形成的主要条件[1]。深静脉血栓(DVT)形成是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3位的最常见的血管疾病，也是引发住院患者死亡的直接原因[2-5]。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT形成的三大症状，50%～60%的DVT形成患者可诱发肺栓塞，后者是致死的常见原因[6]。DVT形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同的阶段[7]，大约50%腿部近端DVT形成的病人患有无症状的肺栓塞，约80%患有肺栓塞的病人中能查出无症状的DVT[8]，90%以上肺栓塞患者血栓来源于下肢深静脉[9-13]。D-二聚体是纤维蛋白原交联时的降解产物，于静脉血栓纤维基质降解过程中产生[14]。在正常参考值范围的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能，但其高于正常参考值范围的结果意义也不大，且特异度不高，很多疾病均可以引起D-二聚体的增高[15]。本研究回顾分析2016年4月—2018年9月在首都医科大学神经康复中心住院的缺血性脑卒中患者的临床资料，探讨外周血血浆中D-二聚体检测异常对预防下肢DVT形成的价值。

1 资料与方法

回顾性分析2016年4月—2018年9月于我院神经康复中心住院的缺血性脑卒中且血浆D-二聚体水平异常84例患者的临床资料。纳入标准：①所有的患者均符合《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》[16]；②经颅脑CT或者MRI检查证实为缺血性脑卒中的患者，发病时间均为2～4周；③均为偏瘫需长期卧床，偏瘫侧无自主活动能力，属于血栓形成的高危人群；④入院24 h内D-二聚体升高但是下肢深静脉彩色多普勒超声(彩超)检查未见异常的患者；⑤血浆D-二聚体水平≥550 μg/L的患者。排除标准：①既往有DVT形成病史者；②有免疫功能、凝血功能障碍者；③入院以前因其他疾病曾使用抗凝药物者；④入院以后深静脉彩超检查提示有DVT形成者。

所有患者按照治疗方法不同分为对照组和观察组，对照组患者45例，男27例，女18例，年龄45～69岁，平均(58.5±2.6)岁；观察组患者39例，男19例，女20例，年龄49～71岁，平均(60.1±2.8)岁。两组患者年龄、性别、病情程度、卒中时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗方法：对照组患者只进行适当休息以及适量活动，未给予抗凝治疗，观察组在适当休息以及适量活动基础上给予低分子肝素钙 4 100 U 皮下注射，每日1次,共2周。所有患者均每3 d进行外周血D-二聚体检测以及深静脉彩超检查，同时记录2周以后下肢DVT形成的发生率。下肢DVT形成发生的诊断标准为：患者出现下肢肿胀，静脉血栓部位具有压痛或者浅静脉曲张等临床症状现象，并且下肢静脉彩超检查显示具有下肢DVT形成[17]。

采用SPSS 18.0软件对结果进行统计分析，两组计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2周后对照组45例患者的血浆中的D-二聚体水平均增高，19例患者发生下肢DVT，发生比例为42.2%；观察组有7例患者的血浆中D-二聚体水平增高，2例患者发生下肢DVT，发生比例为5.1%，两组患者下肢DVT发生比例比较，差异具有显著性(χ2=15.33，P<0.05)。

3 讨 论

DVT形成是临床常见的静脉疾病，为一种潜在的静脉回流障碍性疾病，并多于下肢静脉高发，不及时治疗和处理可能会导致静脉性坏死、全身反应甚至休克，后果极其严重。目前临床诊断DVT形成多采用彩色多普勒超声检查，操作简单，易被临床及患者接受[18]。但诊断DVT形成的金标准是静脉血管造影检查，由于成本高、有创性、存在过敏风险等原因，患者接受性较差。血浆中D-二聚体水平是反应体内高凝状态以及继发性纤维蛋白溶解亢进的重要分子标志物之一[19]，也是血栓溶解的重要指标之一[20]，可作为排除DVT形成的诊断指标，而且D-二聚体检测操作简单，但对DVT形成诊断的特异度较低[21]。

本研究的对象是从首都医科大学附属北京康复医院有脑卒中疾病的患者样本中筛选出来的，筛选的前提条件为血浆中D-二聚体水平指标异常。观察组与对照组在研究过程中的区别在于是否进行抗凝治疗，从两组实验中的84例患者最终DVT形成检测结果来看，进行抗凝治疗的观察组下肢DVT形成的比例仅为5.1%，远低于未进行抗凝治疗的对照组，对照组患者在不进行任何血栓预防措施的情况下，2周后下肢DVT形成的比例高达42.2%，研究显示抗凝治疗可以抑制体内凝血过程中的某些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成进一步发展，但对于已经形成的血栓不起治疗作用[22],但起到预防肺栓塞及血栓再次发生的作用，因此合理的抗凝也成为预防DVT形成的基本治疗方法[23]。

目前各医院对血浆中D-二聚体标准值界定略有区别[24]。众所周知，非常小的血栓形成，可能由于血浆中D-二聚体水平低于预定义(诊断)阈值，因此不容易被发现。然而降低诊断阈值不是解决问题的方案，因为降低诊断阈值会导致大量假阳性结果的出现。且血浆中D-二聚体水平升高的原因不仅仅是血栓栓塞，也有可能是其他因素导致的[25]，包括既往有DVT形成或凝血功能障碍，且血浆中D-二聚体水平也与人的年龄与生理状态密切相关[26]。

综上所述，本研究结果显示，血浆D-二聚体检测对下肢DVT形成的预防具有较好的指导作用，且通过低分子肝素抗凝治疗后发生下肢DVT形成的概率会大大降低。当患者可疑发生DVT形成时，可检测血浆中D-二聚体水平，血浆中D-二聚体水平正常即可初步排除DVT形成，从而避免了患者进一步行血管造影检查的痛苦及经济负担。若患者血浆中D-二聚体水平持续升高，则需高度怀疑急性血栓形成的发生[27]。因此，在与患者临床检查结果和影像学检查联合诊断DVT形成时，作为血栓前状态和血栓形成指标的D-二聚体具有较高的临床应用价值。