颅咽管瘤手术患者预后影响因素分析

张进武 杨凤玉 程德奎 李子吉 郭品 刘伟 辛海滨 刘妮娜

(1 青岛大学附属医院神经外科，山东 青岛 266003； 2 安丘市人民医院神经外科)

颅咽管瘤(CP)是鞍区常见的中枢神经系统良性肿瘤，具有恶性肿瘤的生物学行为。因其解剖位置深在，毗邻垂体柄、下丘脑、视交叉等重要结构，手术难度大，术后并发症严重，而且围手术期病死率也较高，不同个体术后预后差异较大。研究显示性别、年龄、种族[1]、体重指数以及肿瘤的大小、质地[2]、病理分型、是否钙化[3]、切除程度和是否接受放疗[4]等因素均对患者预后有影响。本研究从患者年龄、性别以及肿瘤的直径、质地、QST分型[5]、黏附强度分型[6]、切除程度等因素入手，着重结合QST和黏附强度两种分型方法分析其对预后的影响，以利于神经外科医师加深对CP的认识，为患者个体化治疗方案的制定和预后评估提供参考。

1 资料与方法

回顾性分析2014年6月—2019年5月青岛大学附属医院神经外科收治的63例CP患者的一般资料。纳入标准：①患者一般资料完整，能够提供肿瘤与周围结构的明确解剖关系；②病理明确诊断为CP者。排除标准：①失访者；②复发者(二次手术解剖结构难以明确)。患者的一般资料包括性别、年龄以及肿瘤直径、质地、QST分型[5]、黏附强度分型[6]、切除程度、病理分型等，并将其纳入手术预后影响因素指标。患者通过门诊复查或电话方式进行随访，中位随访时间为30.5个月(13～65个月)。随访内容主要包括患者术后恢复情况，包括颅内压、视力及视野、下丘脑-垂体功能紊乱相关症状、是否行激素替代治疗、社会生活及工作学习等情况。依据相关文献中的预后评估量表分级标准[7]，将患者预后分为0、1、2、3、4级。因此经预后评估量表针对术后存活患者进行评价后，有3例资料完整的死亡患者未纳入统计分析。所有资料获得均通过患者及家属同意。

利用SPSS 26.0软件对结果进行统计分析，不同变量类型分别采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis检验、Logistic回归分析等方法进行统计分析。筛选在单因素中有差异性的因素进行多因素回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响患者预后的单因素分析结果

患者全部采用经翼点入路手术，其中肿瘤大部分切除者7例，次全切除者7例，全切除者46例。单因素分析结果显示，性别、年龄与患者预后无关(P>0.05)；肿瘤直径、质地、QST分型、黏附强度分型、切除程度以及病理分型与患者预后有关(H=6.542～36.502，Z=-2.914，P<0.05)。见表1。

表1 影响患者预后的单因素分析

2.2 影响患者预后的多因素分析结果

结合单因素分析结果，选择P<0.05的相关因素(肿瘤直径、质地、QST分型、黏附强度分型、切除程度以及病理分型)作为自变量，并对变量赋以参照类别(表2)，预后分级为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示肿瘤黏附强度分型、QST分型是影响CP患者预后独立危险因素(P<0.05)。黏附强度分型中以融合型作为参照组，则疏松型的不良预后风险约是融合型的0.001倍(OR=0.001，95%CI=0.001～0.019，χ2=16.895，P<0.01)，紧密型的不良预后风险约是融合型的0.004倍(OR=0.004，95%CI=0.001～0.067，χ2=14.822，P<0.01)，侵袭型的不良预后风险是融合型的0.059倍(OR=0.059，95%CI=0.008～0.464，χ2=7.255，P<0.01)。QST分型中以T型为参照组，Q型患者的不良预后风险是T型的0.016倍(OR=0.016，95%CI=0.002～0.152，χ2=12.968，P<0.01)，S型的不良预后风险则是T型的0.167倍(OR=0.167，95%CI=0.034～0.821，χ2=4.850，P<0.05)。

表2 Logistic回归模型分析结果

3 讨 论

CP是一种中枢神经系统良性肿瘤，具有特殊的生物学行为，治疗及预后上的个体差异较大，围手术期并发症多，病死率极高。有研究发现CP患者术后30 d内并发症发生率高达66.7%～77.8%，病死率达2.2%[8-9]。故术后高并发症发生率严重影响了CP患者的神经功能和长期生活质量。目前手术仍是CP患者的主要治疗手段，但方案及术式多样，难度大，手术疗效的评估及并发症的预防一直是研究的热点和重点。多项研究显示，术中下丘脑-垂体轴的损害可直接导致患者不良预后[3，5，10-11]。一项针对儿童和青少年CP患者术后生活质量的多中心前瞻性研究建议，术中尽可能保留下丘脑，采取不完全切除方式，以避免引起下丘脑-垂体轴损害[12]。有学者根据术后随访结果的量化指标，提出了评价手术疗效的CP患者术后疗效评价分级表[7]，临床应用较好。但因为CP疾病的复杂性和治疗方式多样性，CP的分型依据和分型方法也多样[5，13-15]，主要有依据包括肿瘤起源部位与鞍膈、垂体柄的蛛网膜、结节漏斗以及与下丘脑受累程度等的关系的分型，目前尚未有哪一种临床分型能够比较精确地指导术式和评估预后[15-16]。CP的临床分型不同，手术入路便不完全相同，术后结果也会存在差异，因此充分了解肿瘤与周围解剖结构的关系，尤其是与下丘脑-垂体轴的关系和明确CP的临床分型，对术式的选择和患者的预后评估尤为重要。

肿瘤黏附强度分型是由PRIETO等[6]提出，和以往分型不同，该分型关注肿瘤和下丘脑的毗邻关系，根据肿瘤质地、界限等来划分，分为疏松、紧密、侵袭、融合4种类型。该分型近期被许多学者认可，该分型可以很好地评估手术过程中肿瘤切除的难易程度以及术后下丘脑的损伤程度。本研究结果显示，肿瘤的黏附强度分型与患者预后显著相关，8例疏松型患者预后均良好，术中可轻松分离肿瘤；24例侵袭型患者中一半以上预后差；融合型患者预后最差，同时术中发现瘤体与周围结构侵袭融合，解剖结构不易辨识，尤其与垂体柄-下丘脑结构之间黏附融合的，使得下丘脑-垂体轴受损概率增大，严重影响肿瘤切除程度及患者预后。

肿瘤QST分型是由漆松涛[17]提出，在以往完全根据CP位置关系分型的基础上，考虑到了胚胎起源的因素，因此该分型目前受到越来越多的关注。本研究结果显示，QST分型与患者预后显著相关，其中8例Q型患者预后良好，术中镜下蛛网膜清晰可见易于分离；而21例T型患者预后较差，术中见瘤体被覆第三脑室室管膜及神经组织，推挤以及侵蚀第三脑室底(TVF)或者进入室内，导致下丘脑损伤严重[18]。

本研究显示肿瘤黏附强度分型与QST分型对患者预后影响具有一致性。疏松-Q型预后最佳，融合-T型预后最差。同时囊性和囊实性CP更易于与周围神经血管等形成紧密的粘连状态，尤其在肿瘤伴有较厚囊壁或钙化时。当瘤体对TVF存在广泛牢固附着时，难以进行根治性切除。因此该分型方法利于术者评估下丘脑的损伤风险及程度，指导手术避免或至少减轻对下丘脑的损伤，达到在不影响患者长期预后的情况下最大程度地去除肿瘤[19]。

本研究分析结果显示，性别、年龄与患者的预后无显著相关性，与MOUSSAZADEH等[20]研究结果一致，但THOMPSON等[21]研究显示年龄小于5岁的患儿预后较好，可能与本研究样本量少或者为回顾性分析有关，有待进一步扩大样本量进行研究。

总之，影响CP患者预后的相关因素较多，肿瘤黏附强度分型、QST分型可作为重要独立影响因素，对于手术策略、治疗方案的制定以及预后评估有重要参考价值。结合黏附强度分型和QST分型分析更利于术者预判手术难度、规划术式、规避风险，从而提高手术成功率，减少患者不良预后。