儿童社区获得性肺炎病原学研究进展

涂秀英 综述，夏万敏 审校

1.重庆市巴南区第二人民医院儿科，重庆 400054；2.四川省成都市妇女儿童中心医院儿童呼吸内科，四川成都 200080

急性下呼吸道感染(ALRTI)是儿童的常见病和多发病，包括急性支气管炎、肺炎、毛细支气管炎、支气管扩张等。据WHO最新统计，呼吸道感染是世界范围内5岁以下儿童的主要致死原因，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家[1]。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎(CAP)[2-3]。2013年，全球疾病负担(GBD)分析表明，CAP可能导致大约90万儿童死亡[4]。儿童CAP病死率高与营养不良、母乳喂养不足、暴露于家庭污染、过度生育等危险因素有关[5]。除此以外，CAP还可导致肺功能下降、哮喘、慢性阻塞性肺疾病[6]。因此，熟悉了解儿童CAP病原微生物的构成，对指导临床合理用药具有重要的意义。

1 CAP的定义

CAP的定义是指在医院外(社区)发病的感染性肺炎，包括在医院外(社区)感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP可由多种微生物引起，其中以细菌和病毒最为常见。不同地区之间，其病原学分布存在较大差异，在发达国家病毒感染者占CAP的80%左右，而在发展中国家细菌感染的比例较高[7]。

2 导致儿童感染CAP的病原微生物

2.1呼吸道病毒 呼吸道病毒是导致婴幼儿乃至学龄前期儿童感染CAP的主要病原体。常见的病毒包括呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒(IFV)、腺病毒(ADV)、副流感病毒(PIV)和鼻病毒等。朱耿超等[8]采用直接免疫荧光法检测2 151例呼吸道感染患儿的ADV、流感病毒A型(IVA)、流感病毒B型(IVB)、副流感病毒1型(PIV1)、副流感病毒2型(PIV2)、副流感病毒3型(PIV3)及RSV共7种常见病毒，结果显示，7种病毒阳性率分别为ADV 1.39%、IVA 1.07%、IVB 1.16%、PIV1 0.51%、PIV2 0.33%、PIV3 3.63%、RSV 26.96%；主要感染季节是冬季，主要感染病毒是RSV，主要感染婴儿组(28 d至<1岁)，两两混合感染多为RSV+IVB(16.94%)、RSV+ADV(14.52%)，和其他病毒混合感染比例最高的是RSV(58.06%)。李向雪等[9]利用多重PCR法检测300例急性下呼吸道感染患儿的12种病毒核酸，结果显示，以呼吸道合胞病毒B型(RSVB)阳性检出率最高(27.61%)，其次为PIV1、PIV3、IVA、鼻病毒、ADV、冠状病毒NL63、RSV A型、人偏肺病毒，混合感染32例，以RSVB合并其他病毒感染为主，冬、春季较多。杨琴等[10]用PCR法在3 682例下呼吸道感染患儿鼻咽分泌物标本中检出病毒阳性2 530例，检出率为68.71%，其中RSV检出率最高(27.51%)，其次是IVA(14.64%)、IVB(8.28%)、ADV(5.84%)。马拉维的一项研究表明，在呼吸道感染患儿鼻咽分泌物中RSV、人偏肺病毒和PIV与下呼吸道感染的关系更为密切，而与冠状病毒等其他病毒无关[11]。有研究报道，超过65%的儿童在1岁前感染过RSV，2岁时感染率达100%；每年有40%～50%住院治疗的婴幼儿毛细支气管炎和25%的婴幼儿肺炎是RSV感染所致[12]。

IFV和ADV作为引起小儿呼吸道感染的重要病原体，可引起重症肺炎。朱云等[13]报道，IFV是北京地区ALRTI患儿最主要的病毒病原体之一，冬、春季为高峰期；低年龄组尤其是l～6岁的儿童更容易感染IFV，ALRTI住院患儿单纯IFV感染与RSV感染的临床表现和病情严重程度相似，但单纯IFV感染较单纯RSV感染所致的儿童重症肺炎多。段亚丽等[14]报道儿童CAP主要发生在冬、春季；多见于5岁以下儿童；存在基础疾病的儿童更易患重症肺炎。ADV是儿童CAP的主要病原体，一项全国多中心研究报告显示，CAP患儿鼻咽抽吸物或咽拭子ADV阳性率为5.7%，北方和南方流行的优势型别和感染高发季节存在差异，北方地区流行的优势型别为ADV.3和ADV.7，南方地区流行的优势型别为ADV.3和ADV.2，北方地区冬季为ADV感染的高发季节，南方地区春季和夏季为ADV感染的高发季节[15]。史婧奕等[15]报道在重症CAP患儿中，ADV感染患儿占6.03%，为儿科重症监护病房收治CAP患儿的主要病因，病死率高。

2.2细菌 感染CAP的常见细菌包括肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)、A族链球菌(GAS)、流感嗜血杆菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大肠埃希菌(E.Coli)、肺炎克雷伯菌(KP)、铜绿假单胞菌(PA)等[16]。近年来，有研究报道，儿童CAP病原菌以革兰阴性菌为主，分离菌株在不同年龄段存在一定的差异[17]。

徐娟等[18]报道上海地区CAP患儿痰标本检出的主要病原菌为SP、SA、Hi、KP、E.Coli；SP、SA对红霉素、氯洁霉素、苯唑西林的耐药率较高，对青霉素的耐药率分别为11.00%、94.74%，对万古霉素均不耐药；E.Coli、KP均对氨苄西林100%耐药，对第二、三代头孢菌素有较高耐药率；Hi对复方磺胺甲噁唑耐药率最高，其次为氨苄西林；革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率最低。索风涛等[19]报道，导致儿童发生重症肺炎的主要细菌为SP。2016年9家儿童医院研究报告[20]，SP对万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星和左氧氟沙星敏感率高。黄海林等[21]从409株SA中分离出社区获得性耐甲氧西林SA(CA-MRSA)共58株，占14.2%；甲氧西林敏感SA占85.85%；多重耐药菌株的总检出率为43.8%(179/409)；所有分离株对抗菌药物的耐药率从高到低依次为苄青霉素(92.2%)、红霉素(64.5%)和克林霉素(63.8%)；未发现对万古霉素、奎奴普汀/达福普汀、利奈唑胺、利福平或替加环素的耐药现象。闵长艳等[22]研究发现，SA的耐药基因型主要有metA、tetM、aac(67)/ph(27′)、ermA、tetK，携带多种耐药基因可能是多重耐药发生的主要机制。Hi作为儿童CAP的主要致病菌，分为有荚膜和无荚膜两类，以及a、b、c、d、e和f共6种血清型。胡俊等[23]报道中国川西地区0～17岁下呼吸道感染患儿痰液所分离Hi全部为不可分型菌株，生物学分型以Ⅰ型和Ⅳ型为主。武银银等[24]报道，重症监护病房(ICU)组以KP、PA或E.Coli感染为主，普通病房组以Hi、PA或E.Coli感染为主；革兰阴性杆菌混合感染更易发生重症及危重症呼吸道感染。陈鸿羽等[25]研究发现，新生儿肺炎病原菌感染以革兰阴性菌为主，其中CAP以KP、E.Coli及SA为主，医院获得性肺炎(HAP)以KP、E.Coli及鲍曼不动杆菌为主，HAP致病菌的产酶率和耐药性均普遍高于CAP，且有多重耐药趋势。周琴等[26]报道CAP和HAP均以革兰阴性菌感染为主，但两者病原菌分布、常用抗菌药物耐药性有一定差异。临床需重视病原学的检测和细菌耐药性的动态监测[27]。CAP病原学研究中心(CAPES)于2010年对患有肺炎的儿童进行了随访，结果显示，血液中最常见的微生物是革兰阴性杆菌，其中15%为SP，其次为Hi、SA；非重症、重症和极重度肺炎患儿，即使是单一细菌或病毒感染的患儿，其生物类群分布模式相似[28]。

2.3非典型微生物 肺炎衣原体(CP)感染多见于学龄期和青少年，但在我国CP单独引起肺炎的报道较少。沙眼衣原体多感染6个月尤其是3个月以下的婴儿。嗜肺军团菌(LP)虽不常见，但其可能是导致重症CAP的独立病原体或混合病原体之一。肺炎支原体(MP)是导致儿童CAP的重要病原体，占住院患儿CAP的10%～40%[28]。除呼吸道感染外，MP还可引起皮肤、心血管、神经系统、肝脏、血液系统等多种肺外系统的损害。赵悦彤等[29]报道，部分MP肺炎尤其是难治性MP肺炎及重症MP肺炎可导致支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、单侧透明肺等远期并发症，且MP感染可能会诱发支气管哮喘。MP常和病毒、细菌混合感染，临床选择药物时要同时覆盖其他病原体。刘艳等[30]对436株MP耐药性进行分析发现，355株MP对红霉素耐药(最低抑菌浓度≥128 mg/L)，耐药率为81.42%(355/436)，说明MP对大环内酯类药物耐药率较高，应引起临床重视。

2.4真菌 随着糖皮质激素、免疫抑制剂及抗菌药物的广泛应用，真菌感染导致的CAP有增加的趋势。黄美霞等[31]对63例院内呼吸道真菌感染患儿进行回顾性研究发现，白色念珠菌阳性率为62%，其次为光滑念珠菌(22%)和热带念珠菌(16%)，首选氟康唑治疗者45例，有效率达53.3%(24/45)；使用两性霉素B脂质体的患儿15例，有效率达86.7%(13/15)。白色念珠菌仍为呼吸道真菌感染的主要病原菌，氟康唑可作为治疗的首选药物，伊曲康唑可作为深部真菌感染的首选药物。

3 小 结

ZAR等[32]指出，支气管肺泡灌洗液、肺部抽吸液等标本以及多种方法(包括培养、PCR、抗原检测、血清学检测等)都未能对CAP患儿的病原构成进行精准的检测，因此，在确定儿童CAP的病原菌构成方面面临重要挑战。我国幅员辽阔，各个地区经济卫生条件存在较大的差异，各地用药习惯不同，儿童CAP病原菌构成也不尽相同。需要定期对所在地区或医院儿童CAP的病原流行情况进行监测和耐药性分析，及时掌握病原菌构成及耐药性的变化趋势，在经验性用药之前，需多部位联合检测，并结合患儿的年龄、临床表现、影像学检查综合评估，合理规范地选用抗菌药物。