儿童专科医院门诊静脉输液治疗现状横断面调查及质量持续改进的效果评价

夏 云,施 慧,俞 珍

(苏州大学附属儿童医院 1. 输液室; 2. 急诊科; 3. 护理部,江苏 苏州,215003)

静脉治疗是儿童专科医院最常用的治疗手段之一，如何确保儿童静脉治疗安全，杜绝护理安全隐患，是护理关注的重点[1]。2014年国家卫生健康委发布的《静脉治疗护理技术操作规范》[2]及2016年美国静脉输液护理学会(INS)发布的《静脉输液治疗标准》[3]指南中均将安全输液放在了非常重要的位置，对儿童静脉治疗与安全品质管理提出了新要求。本研究通过对儿童专科医院门诊静脉治疗质量的横断面调查，了解临床实际情况，并实施“以问题为导向”的静脉治疗质量持续改进，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月静疗小组收集全院2018年12月下旬在门诊输液治疗的1812例儿童的临床资料，设为对照组，并收集质量改进计划实施半年后即2019年6月下旬在门诊输液治疗的2420例儿童的临床资料，设为观察组。纳入遵医嘱需接受连续2 d以上输液治疗且调查当日需输注液体的门诊输液室患儿，包括调查当日使用留置针、钢针、重新置管者；排除接受具有腐蚀性、刺激性药物治疗的患儿，排除拒绝接受调查的患儿。

1.2 方法

1.2.1 成立静疗小组： 由护理部组织遴选全院具备检查、监督能力的静脉治疗专科护士组成静疗小组，由省级静脉治疗专科护士担任组长。静疗小组成员共24名，工作年限为10 年以上，学历为本科以上，职称为中级以上，组员均熟悉静脉治疗操作规范及要求并具备检查、监督能力。门诊输液室护理人员共16名，其中工作年限2～4年6名，5～9年8名，10 年以上2名；学历均为本科以上；初级职称6名，中级职称8名，高级职称2名。调查前1周由静疗组长对小组成员进行专场培训，并发放、讲解调查表的内容及标准，以确保调查结果的准确性、客观性、真实性及有效性。

1.2.2 调查方法： 运用《苏州儿童医院静脉输液横断面调查表》于2018年12月下旬对门诊静脉输液患儿进行调查，内容包括输液工具的选择、穿刺部位的选择、导管固定与维护、敷料固定与维护、连接方式及并发症6项。现场拍摄清晰的导管状况、患儿ID信息等照片并上传，汇总整理成表格[4]。针对调查现状进行分析，并制定“以问题为导向”的持续质量改进措施，实施半年，之后(2019年6月下旬)再次进行调查。2次调查问卷的有效率均为100%。

1.2.3 “以问题为导向”的持续质量改进措施：①采用鱼骨图分析影响门诊输液治疗质量的原因，主要原因依次为门诊护士静脉治疗穿刺技术、固定方式、巡视时间、巡视内容的水平参差不齐、宣教欠缺、患儿血管条件差及药物因素等。②依据原因制定相关护理措施，包括门诊儿童静脉输液治疗相关知识和技术操作规范的培训、加强巡视和宣教、严格落实穿刺前血管评估等；③通过制定护理改进目标及护理质量的持续改进，达到优化护理服务，提高门诊静脉输液治疗质量的目标。④通过门诊输液大厅电子屏循环播放宣教片等形式优化宣教方式，提高患儿家属的配合程度。⑤静疗小组成员每月实施检查，促进各项护理措施的落实，将检查中发现的问题将纳入下一个持续质量改进循环。

2 结果

2.1 输液工具的选择

对照组1 812例中使用钢针887(48.95%)例、留置针925(51.05%)；观察组2 420例中使用钢针348(14.38%)例、留置针2 072(85.62%)例。观察组钢针使用比例少于对照组。

2.2 穿刺部位的选择

对照组选择上肢穿刺1 793(98.95%)例，其中头皮892(49.23%)例、手背617(34.05%)例、关节部位284(15.67%)例(其中腕关节241例，占13.30%)；选择下肢穿刺(>1岁)19(1.05%)例。观察组选择上肢穿刺2 409(99.55%)例，其中头皮1 496(61.82%)例、手背811(33.51%)例、关节部位102(4.21%)例；选择下肢穿刺(>1岁)11(0.45%)例。

2.3 外周静脉留置针的应用情况

2.3.1 留置时间： 对照组925例使用外周静脉留置针，留置时间>96 h者16(1.73%)例；观察组2 072例使用外周静脉留置针，留置时间>96 h者14(0.68%)例。观察组留置时间>96 h者比例少于对照组。

2.3.2 敷料固定与维护： 对照组212(22.92%)例敷料固定方法欠妥、186(20.11%)例存在敷贴卷边或松动、126(13.62%)例存在敷贴下有积血或渗液、38(4.11%)例标签无签名和日期、69(7.46%)例胶布遮盖穿刺点。观察组146(7.05%)例敷料固定方法欠妥、115(5.55%)例存在敷贴卷边或松动、94(4.54%)例存在敷贴下有积血或渗液、21(1.01%)例标签无签名和日期、20(0.97%)例胶布遮盖穿刺点。观察组敷料固定与维护不良问题比例少于对照组。

2.3.3 导管固定与维护： 对照组中共发现223(24.11%)例导管维护问题，均为延长管/接头内有回血或陈旧性积血，而观察组发现112(5.41%)例，其比例低于对照组。

2.3.4 连接方式： 对照组使用钢针连接肝素帽 182(19.68%)例、分隔膜连接654(70.70%)例、输液器与导管无接头直接连接 89(9.62%)例。观察组使用钢针连接肝素帽110(5.31%)例、分隔膜连接 1 932(93.24%)例、输液器与导管无接头直接连接33(1.59%)例。观察组使用分隔膜连接的比例高于对照组。

2..3.5 儿童静脉输液相关并发症：对照组共发生输液相关并发症53(2.92%)例，其中穿刺点发红13例、外渗/渗出19例、静脉炎12例、堵管9例。观察组共发生输液相关并发症20(0.83%)例，其中穿刺点发红4例、外渗/渗出6例、静脉炎6例、堵管4例。观察组并发症发生率低于对照组。

3 讨论

3.1 门诊儿童静脉输液钢针使用现状

2014年国家卫生健康委发布的《静脉治疗护理技术操作规范》中针对输液率工具的合理选择指出，一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针。根据2016版INS《静脉输液治疗标准》，儿童应避免使用钢针输液和给药，防止液体外渗引起组织坏死[5-6]。在本次调查中发现，虽然门诊儿童静脉输液用药多为抗生素类，但对照组仍有48.95%的儿童使用静脉输液钢针，通过对规范的强调和整改，观察组明显减少，但仍有14.38%，极大地增加了患儿输液风险，今后仍需改进。

3.2 儿童静脉输液留置针留置时间的问题探讨

虽然2次调查中仅有1.73%和0.68%的儿童静脉输液留置针留置时间>96 h，但仍需要引起重视。尽管目前未有明确的规范来确定儿童静脉输液静脉留置针的最佳留置时间，但需注意的是儿童好动的特性可能增加敷料受潮、松动和污染的几率，因此，建议可增加更换敷料的次数[7-8]。

3.3 规范输液连接方式

安全连接可明显降低护士针刺伤的风险，确保职业安全。本次调查发现，观察组钢针连接肝素帽比例(5.31%)虽明显低于对照组(19.68%)，但仍然不能杜绝。应普及附加装置使用螺口连接/分隔膜安全连接方式，杜绝使用针头接入导管给药装置的方式，避免针刺伤的发生[9-10]。

3.4 儿童输液穿刺部位的合理选择

2016版INS《静脉输液护理实践标准》指出，儿童静脉输液穿刺部位首先考虑上臂部位静脉，包括手部、前臂以及腋窝以下的静脉，但应该避免选择肘前区域。而婴幼儿则可选头皮静脉，小于1岁的可选用足部静脉，但是应该避免选择手或手指或吮吸的拇指/手指[11]。本次调查结果显示，观察组儿童输液穿刺部位的选择较对照组更为合理。

3.5 导管固定与维护措施及其与并发症的关系

导管固定方法欠妥不仅对导管的输液及维护操作不利，还可导致导管内回血，从而导致堵管和血栓性静脉炎发生，缩短导管留置时间[12]。此外，应合理选择冲封管工具，如使用预冲式冲洗器及脉冲式冲管技术等正压封管技术，以减少血液回流入血管通路装置内腔，以预防输液相关并发症[13]。

3.6 儿童输液敷贴固定与维护

由于儿童好动的天性，门诊输液固定中发生胶布缠绕过多和敷贴未完全遮盖隔离塞的比例较高，需引起关注。临床护理中应加强巡视，一旦发现患儿穿刺部位发生敷料松动、污染及渗血渗液情况，应及时更换敷料[14]。此外，应严格按照外周留置针固定标准执行固定，敷贴外胶布上一定要注明操作者姓名和置管时间，以保障输液治疗的安全。

综上所述，通过对2次横断面调查的数据分析发现，观察组静脉治疗较对照组更加规范和有效，并发症更少，说明“以问题为导向”的持续质量改进措施有了一定的效果，但静脉输液使用钢针、使用钢针连接肝素帽等问题在门诊儿童输液中仍无法完全避免，存在较大的风险，这也反映出门诊儿童静脉输液治疗质量的监督和改进工作仍需得到高度重视，应继续保持质量持续改进的力度，规范护理人员操作，从而确保门诊儿童静脉输液治疗的安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。