应用体外膜肺氧合联合机械通气的危重症新型冠状病毒肺炎患者院内转运的安全管理

张银英, 廖小卒, 张 露, 阳晓娟, 韩 萍, 赵自勇

(1.广东省中山市人民医院 1. 重症医学科; 2. ECMO研究室;3. 心胸外科; 4. 新生儿科; 5. 心内科, 广东 中山, 528403)

体外膜肺氧合(ECMO)是以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段， 通过完全或部分替代肺或心功能，使心肺得到充分休息，有助于促进急性可逆性呼吸衰竭和(或)循环衰竭患者的恢复[1-3]。危重型新型冠状病毒肺炎患者主要表现为呼吸困难和(或)低氧血症，严重患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，还可并发心脏、肾脏等多器官功能衰竭[4]。ECMO作为一种呼吸和心脏功能的支持技术，是救治新型冠状病毒肺炎危重症患者的重要治疗方法之一[5]。新型冠状病毒肺炎危重症患者因病情及治疗要求，需要进行院内转运，采用ECMO联合机械通气治疗的患者的转运更为困难和复杂，不仅需要紧密的配合，同时还有严格的管理，以此确保安全转运。本文总结了新型冠状病毒肺炎疫情防控期间笔者支援湖北省荆州市中心医院时2例应用ECMO联合机械通气的危重症新型冠状病毒肺炎患者院内转运的安全管理经验，现报告如下。

1 临床资料

本组2例患者均采用ECMO支持联合机械通气。2例患者因病情变化和治疗需要，共进行了4例次的院内转运。4例次的危重症新型冠状病毒肺炎患者的转运中，有1例次在转运的路途中，突发ECMO蓄电池电量不足，ECMO的转速、ECMO流量急速下降，运送团队立即启动手摇驱动离心泵，ECMO的转速、ECMO流量恢复稳定，转运过程中未出现其他不良反应，最终顺利转运回病房。其余3例次无不良事件出现，均成功转运。

2 转运管理

2.1 临时成立ECMO转运小组

ECMO 联合机械通气的危重症新型冠状病毒肺炎患者转运风险高，为保证运送安全，临时成立ECMO团队转运小组，包括2名医生、3名护士，共同拟定转运方案、流程，充分探讨转运途中风险及应对措施预案。

2.2 三级防护

新型冠状病毒肺炎已经被国家卫生健康委员会规定为法定传染病乙类管理，并采取甲类传染病的预防、控制措施[6]。新型冠状病毒肺炎传染性强，医务人员感染风险高，疫情期间的防护措施至关重要[7]。转运前，运送人员需要按防护标准穿戴好防护物品：穿防护服，戴医用防护口罩(N95口罩)、帽子、护目镜、防护面罩、双层手套等。

2.3 转运前准备

①转运前物品准备：简易呼吸气囊、转运呼吸机、一次性转运呼吸机呼吸机管、连接转运呼吸机的氧气瓶、连接ECMO仪器的氧气瓶、ECMO仪器的手摇泵、夹闭ECMO管道的专用钳4把、普通弯钳2把、便携式血氧饱和度监测仪、电源插板。②患者、仪器准备：充分镇静，减少搬运时由于患者躁动导致氧耗增加。对患者进行充分吸痰，检查气管插管的长度、固定情况和气囊压力，检查ECMO管道的外露刻度、固定情况，确认ECMO转运前的转速与流量，填写转运记录单；检测氧气瓶，保证氧气瓶压力>3 MPa。安装转运呼吸机管道，调整呼吸模式及各参数值，调至备用状态。注射管路减至最少，保留带有血管活性药物、镇静药物注射泵。③转运前各仪器放置位置：为降低转运风险，选择原有病床转运；为防止各管道的牵拉及脱落，各管道预留足够长度。本组患者均为V-V- ECMO辅助支持模式， ECMO置管位置均为右侧颈内静脉与右侧股静脉，需要根据患者实际情况，设置合理的仪器的摆放位置。患者取平卧位，留足够空间放置ECMO仪器，约束患者双上肢；转运呼吸机放置在患者床头左侧、连接转运呼吸机的氧气瓶放置在患者左侧；将注射泵叠放，放在患者床头右侧，避开ECMO管路；将患者双腿往外展，ECMO仪器放置在患者两腿间，连接ECMO仪器的氧气瓶放置床尾。④运送前仪器的撤离、转换：撤离心电监护导线、有创血压监测，连接血氧饱和度监测仪；转换转运呼吸机，评估患者情况，患者病情无变化，撤离ECMO仪器的电源线，高年资医生下令出发，开启院内转运。

2.4 转运途中安全管理

①左侧站位与分工：1名医生站在病床左侧上方，负责转运途中的整体协调指挥、转运呼吸机的管理、转运呼吸机的氧气瓶管理、镇静的效果评价、下达转运过程中需要执行的医嘱；1名护士站在病床左侧下方，负责监测患者心率、血氧饱和度，协助高年资的医生做好转运呼吸机和转运呼吸机的氧气瓶管理。②右侧站位与分工：1名护士站在病床右侧上方，负责患者气道安全管理、ECMO管道管理、静脉管路管理、执行临时用药管理、意外脱管的处理应急处理等；1名医生站在病床右侧下方，负责密切观察ECMO的流速和ECMO流量是否正常，观察ECMO管道两端的血液颜色是否一致、ECMO管道是否存在导管抖动、是否存在有微血栓或有空气、ECMO蓄电池是否存在电池不足、ECMO意外事件应急处理、ECMO氧气瓶的管理。③床尾：1名护士站在床尾，负责手摇泵管理、电插板管理，协助负责ECMO医生氧气瓶的管理。④检查过程中的配合: 为缩短转运时间，降低风险，CT室的过床流程至关重要。过床要同步进行、分工合作，病床左侧的医护保持气道通畅的同时将转运呼吸机、氧瓶搬放在合适的位置；病床右侧护士将注射泵安放在患者左腋下、检查ECMO管道；病床右侧医生检查ECMO运作情况，床尾护士将ECMO电源插上通电。完成搬运前各项准备工作后，指挥医生站立在患者头部，其他医护站立在病床两侧，一起牵拉床单，将患者移至CT检查床，将患者调整合适位置，用弯钳夹紧两侧床单包裹患者，避免患者坠床。充分镇静，开始CT检查。检查完毕，保持原有站位与分工，过床，转运。

2.5 转运后的安全管理

患者安返病房后，连接呼吸机，ECMO仪器连接电源、连接ECMO氧气管、连接监护仪、连接有创血压监测、ECMO仪器归位、注射泵归位、协助患者取舒适的体位、整理床单位。转运呼吸机、氧气瓶、血氧饱和度监测仪按照新型冠状病毒肺炎的消毒规范进行终末消毒。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎疫情为突发公共卫生事件。ECMO联合机械通气的危重新型冠状病毒肺炎患者的转运过程中，转运人员有可能会接触到患者的分泌物、血液、体液或污染物，尤其是呼吸机产生的高速气流会增加医务人员暴露的风险。因此，医护人员在整个转运过程中需要严格执行三级防护，做好空气、飞沫和接触隔离措施[8]。

ECMO联合机械通气的危重新型冠状病毒肺炎患者的转运中，充足的氧气是保证成功转运的前提。按照美国危重医学学会危重患者转送指南要求：要有足够的氧气来源以满足患者预期的消耗量，至少附加1 h的储备量，保证氧气瓶氧气有额外储备，以防各类意外情况的发生[9]。本组4例次转运，患者体重在60 kg内，ECMO模式为V-V-ECMO，血流量 4 L/ min，氧流量5 L/min，根据公式[9]，连接ECMO用5 L氧气瓶的储气量，至少保留3 MPa压力，瓶中氧气储量为5×(145- 30)=575 L，维持ECMO正常运转1.9 h(575/5 = 115 min ≈1.9 h)。本组运送预计转运时间30 min。储满氧气的5 L氧气瓶，可以满足ECMO转运使用。以 Drager呼吸机为例，按照潮气量400 mL、呼吸频率18次/min、 氧气气源压力0.4 KPa、吸入氧浓度为100%、每小时的耗氧量为 568 mL 计算，10 L氧气瓶氧气可使用2.4 h(1150/480 ≈2.4 h)。计算呼吸机耗氧量，能够比较准确地掌握氧气消耗，做好氧气储备计划，保证呼吸机的正常运转[10]。

ECMO设备中的电力主要是依靠外部供给，一些设备内部设有蓄电池，可以在停电时临时进行电力接力[9]。本组转运过程中，出现1例次突发ECMO蓄电池电量不足，ECMO的流速、ECMO流量急速下降的情况，一经发现，立即启动手摇驱动离心泵，使其保持良好血泵转速，维持患者的血流运转。本组临时组建的ECMO转运团队，在转运前，针对ECMO转运可能出现意外事件，进行了多次的演练，有助于转运团队在实际遇到紧急情况时，能够保持良好急救应变能力，确保转运的安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。