1例高龄新型冠状病毒肺炎并发消化道出血患者的护理体会

梁雪梅， 王 真， 李 莉， 任 惠， 范 玮

(四川省成都市第三人民医院 呼吸与危重症医学科呼吸监护室, 四川 成都, 610031)

新型冠状病毒肺炎已经被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。笔者随四川第三批援鄂医疗队支援湖北抗击新型冠状病毒肺炎疫情，2020年2月5日笔者所在支援医院科室收治1例高龄新型冠状病毒肺炎患者。患者住院治疗过程中并发消化道出血，于3月16日死亡。现将诊疗及护理过程报告如下。

1 临床资料

患者女，90岁，因“发热6 d”于2020年2月5日22：14以“病毒性肺炎”收治入院。患者6天前无明显诱因出现发热，热型不规则，有阵发性咳嗽，咳黄痰，主诉乏力、胸闷、气短，无抽搐，无皮疹及出血点。2月4日新型冠状病毒核酸检测阳性，经治疗后症状未见缓解，并逐渐加重，以“新型冠状病毒感染、肺部感染”收治入院。患者体温36.7 ℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，收缩压/舒张压134/73 mm Hg，神志清楚，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未触及肿大，未触及包块，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

患者诊疗计划：完善血常规、生化全套及血培养等检查，给予抗病毒、甲强龙抗炎、补液及对症治疗。2月7日患者一般情况良好，无发热，听诊双肺呼吸音减弱。2月8日患者一般情况尚可，体温稳定，无明显咳嗽，偶有喘息，未吸氧下血氧饱和度正常，听诊双肺呼吸音减弱。2月9日患者病情加重，精神尚可，阵发性咳嗽、胸闷、气紧，双肺呼吸音粗，降钙素原0.359 ng/mL，血钾3.38 mmol/L，给予口服补钾治疗、乙酰半胱氨酸泡腾片口服化痰、肠内营养混悬液口服营养支持治疗，继续给予抗病毒、祛痰、维持水电解质平衡等治疗。2月11日患者CT胸部平扫显示双肺多发斑片、节段性毛玻璃影及网格影，双肺下叶为主。2月13日患者复查新型冠状病毒核酸检测-鼻咽拭子：新型冠状病毒核壳蛋白基因阳性(+)上升，新型冠状病毒基因组中开放阅读编码框1ab阳性(+)上升，血糖波动较大。2月15日患者复查血钾2.918 mmol/L，继续给予补钾治疗。

2月18日患者新型冠状病毒核酸检测-鼻咽拭子显示：新型冠状病毒核壳蛋白基因阴性，新型冠状病毒基因组中开放阅读编码框1ab阳性(+)。2月19日患者精神较差，进食少，鼻导管吸氧5 L/min，氧饱和度98%；留置胃管，加用人血白蛋白注射液纠正低蛋白血症，胸腺法新免疫调节。2月20日患者鼻导管吸氧1～2 L/min，双肺呼吸音低，摄入量差给予肠内营养混悬液(TPF，能全力)1 000 mL管喂，加用格列齐特缓释片口服控制血糖。告知家属病危。2月21日患者复查肝功能、电解质正常，白蛋白上升至36.70 g/L。2月22日患者留置尿管，尿管通畅，清亮小便，可见白色絮状物。2月25日患者呼之能应，可简单交流，尿常规检查结果提示真菌感染，行会阴冲洗后复查尿常规。2月26日患者呼之不应，偶有反应，精神稍差，咳嗽咳痰较前明显好转，持续吸氧3 L/min，尿液标本细菌培养结果提示热带念珠菌感染，复查尿培养，拔出尿管，换用尿不湿，加强翻身等护理。2月27日患者处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分，CT结果显示双侧基底节区、侧脑室周边见多发点片状低密度影，双侧基底节区腔隙性梗塞，肺部情况较2月18日吸收好转。与家属电话沟通患者病情，家属表示理解。2月28日患者意识同前，发热39.7℃，给予双氯芬酸钠栓50 mg肛塞后体温降至正常，持续鼻导管吸氧3 L/min。患者午间收缩压/舒张压为176/85 mm Hg，给予呋塞米20 mg静推、美托洛尔半片口服后收缩压/舒张压逐渐降至145/74 mm Hg。2月29日患者意识同前，前夜最高体温40.3 ℃，呼吸急促，贫血貌，四肢不温，鼻导管持续吸氧3L/min。加用醒脑静开窍醒脑，甘露醇脱水降颅内压，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，氟康唑抗真菌。15：09测患者指尖血糖27 mmol/L，给予胰岛素持续泵入，动态监测血糖。18：04血气分析显示：酸碱度7.53，氧分压78.00 mm Hg，二氧化碳分压28.00 mm Hg，葡萄糖27.80 mmol/L，乳酸6.20 mmol/L，血钠155.00 mmol/L ，血钾2.20 mmol/L，游离钙0.98 mmol/L，血红蛋白93.00 g/L，给予静脉补钾并动态监测。测量收缩压/舒张压84/52 mm Hg，加用去甲肾上腺素静脉泵入控制血压。密观患者病情变化。

3月1日患者意识同前，体温38.5 ℃，脉搏124次/min，呼吸32次/min，收缩压/舒张压104/55 mm Hg，贫血貌，呼吸急促，四肢不温，鼻导管持续吸氧5L/min，双肺呼吸动度正常，可闻及细湿啰音，颈抗实验阳性，四肢无自主活动，肌力“1+”级。3月2日00：03患者意识同前，高流量吸氧下心电监护示：脉搏142次/min，呼吸35次/min，收缩压/舒张压104/55 mm Hg，夜班急查血常规发现患者血红蛋白68 g/L，较29日108 g/L明显下降，粪便隐血试验示阳性，考虑合并消化道活动性出血，停用依诺肝素，给予输血、奥美拉唑护胃、生长抑素和止血敏止血。患者晨间发热约38.9℃，暂时禁止肠内营养，给予静脉高营养治疗，拔出PICC置管取尖端送培养。14：28行右颈内下中心静脉穿刺置管术，手术顺利。患者腹部CT示大量宿便，给予灌肠。3月3日患者钾3.20 mo1/L，给予口服补钾。3月4日患者感染指标有下降，但心肌损伤标志物较前上升。3月5日患者呈浅昏迷，呼之无反应，疼痛刺激可睁眼。3月6日13：11患者血钾2.88 mmol/L，即给予氯化钾30 mL+0.9%氯化钠注射液20 mL静脉泵入，严密监测血钾变化。16：30行蛛网膜下腔穿刺，过程顺利，并脑脊液送检。

3月9日患者意识同前，持续胃肠减压可见咖啡色胃内容物，再次停用低分子肝素钙和肠内营养液及口服药，脑脊液新型冠状病毒核酸检测阴性。3月10日患者意识同前，复查血检仍提示心肌损伤明显，加用磷酸肌酸营养心肌，停用倍能改用替加环素抗感染。3月12日患者意识同前，呼吸稍促，持续高流量吸氧，心率偏快，双下肢水肿，肺部可闻及痰鸣音，复查床边胸片提示双肺感染，有气管插管及机械通气指征，与家属电话反复沟通，家属表示拒绝。21：37患者体温38.4℃，给予呋塞米20 mg静推利尿，冰敷大动脉降温。3月13日患者持续高流量吸氧，意识同前，发热持续，床旁X线射片提示两肺纹理增强，双肺见多发点片状絮状影，在替加环素基础上加用舒普深抗感染治疗。持续胃肠减压，未见咖啡色样胃内容物，双下肢轻度水肿，留置尿管通畅，小便正常。患者凝血、纤溶指标略有延长，存在出血倾向，加用维生素K1肌肉注射。3月14日患者病情危重，半坡卧位，意识同前，胃管通畅固定，自主呼吸急促，持续高流量吸氧，加用多索茶碱解痉。3月15日患者一般情况同前，拔出右颈内深静脉置管，给予PICC管置入，采取导管尖端培养、导管血培养、双侧肢体血培养。给予患者无创呼吸机辅助呼吸。新型冠状病毒核酸检测-鼻咽拭子：新型冠状病毒核壳蛋白基因阳性(+)，新型冠状病毒基因组中开放阅读编码框1ab阴性。再次输血。3月16日患者一般情况同前，12：06患者突发口腔大量呕血，心电监护示脉搏106次/min，呼吸27次/min，收缩压/舒张压104/62 mm Hg，行经口气管插管辅助呼吸，患者于16：15死亡。

2 护理

2.1 消毒、隔离护理

新型冠状病毒主要传播途径为经呼吸道飞沫传播和密切接触传播[2]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》已明确部分新型冠状病毒肺炎患者粪便中存在新型冠状病毒，提示该病毒通过粪-口途径消化道感染的可能性[3]。做好隔离护理不仅可以阻断疫情传播，还能有效避免医护人员感染。为此，采用接触隔离、呼吸道隔离、消化道隔离等措施，并做好日常消毒、医务人员个人防护等措施。

2.1.1 空气消毒： 日常消毒采用自然通风加上空气消毒机，5 次/d，2 h/次，进行空气消毒。在核酸筛查阴性患者转(出)院后采用臭氧消毒机进行终末消毒至少1 h。

2.1.2 物体表面的日常消毒： 隔离区诊疗设施、设备表面以及高频接触等物体表面每天至少消毒2次，首选1 000 mg/L的含氯消毒液，不耐腐蚀的使用75%的乙醇擦拭消毒2遍。转运车辆、担架等运输工具使用完之后立即消毒，选用1 000 mg/L的含氯消毒液。物体表面有肉眼可见污染物时先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常规消毒。清理的污染物按传染性医疗废物集中处置。

2.1.3 复用物品消毒： 原则上尽量选择一次性使用的诊疗用品。听诊器、温度计、血压计等医疗器具和物品使用后用75%酒精擦拭消毒2遍。无明显污染的护目镜用含氯消毒液浸泡消毒后与重复使用的诊疗器械、器具和物品双层密闭运送至消毒供应中心处理，并做好“特殊病原体”标记。患者用过的床单、被套、枕套送洗衣房过程中避免污染周围环境和人，选用一次性防感染水溶性容器进行送洗、消毒，做好“特殊病原体”标记。阳性患者使用过的棉絮等织物使用臭氧终末消毒机器进行消毒。

2.1.4 二级防护： 适用于医务人员从事与疑似或确诊患者有密切接触的诊疗活动；穿戴一次性工作帽、防护眼镜或面罩(防雾型)、医用防护口罩、防护服、一次性医用橡胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生，做好自身防护。

2.1.5 医务人员穿脱防护用品： 医务人员通过员工专用通道进入清洁区，认真洗手后依次戴医用防护口罩、一次性帽子或布帽、换工作鞋袜。在进入潜在污染区前穿工作服，手部皮肤有破损或疑似有损伤者戴手套进入潜在污染区。在进入污染区前，换穿防护服、加戴一次性帽子和一次性医用外科口罩(共穿戴两层帽子、口罩)、防护眼镜、手套、鞋套。医务人员离开污染区前，先消毒双手，依次脱摘防护眼镜、外层一次性医用外科口罩和外层一次性帽子、防护服或者隔离衣、鞋套、手套等物品，分置于专用容器中，再次消毒手，进入潜在污染区，换穿工作服。离开潜在污染区进入清洁区前，先洗手与手消毒，脱工作服，洗手和手消毒。离开清洁区前，洗手与手消毒，摘去里层一次性帽子或布帽、里层医用防护口罩，沐浴更衣，并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。每次接触患者后立即进行手的清洗和消毒。一次性医用外科口罩、医用防护口罩、防护服或者隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时立即更换。下班前进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

2.1.6 消化道隔离： 患者的食具、便器各自专用，严格消毒，剩余的食物或排泄物消毒处理后倒掉。被粪便污染的物品随时袋装，作好标记后送消毒处理。

2.2 吸氧护理

该患者入院时自诉胸闷、气短，随着病情的加重呼吸困难逐渐加重，进而采用鼻导管吸氧、无创呼吸机辅助呼吸等方式改善患者呼吸状况。鼻导管吸氧前检查氧气装置是否通畅，使用氧气时先调节流量后应用。停用氧气时先拔出导管，再关闭氧气。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。无创呼吸机辅助呼吸需要患者的合作才能达到治疗效果，因此治疗前与患者进行沟通，消除恐惧、取得配合至关重要。无创呼吸机能较好地平稳患者的情绪，使患者的舒适度增加[4]。合理设置通气参数，密切监测患者病情变化。

2.3 管路护理

2.3.1 导尿管： 呼吸内科住院患者中老年患者院内感染率较高，其中呼吸道感染以及泌尿系统感染为多发院内感染类型[5]。2月22日患者留置尿管，可见白色絮状物。保持尿道口清洁，2次/d用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。注意患者的主诉并观察尿液情况。因真菌感染拔出尿管后，给患者换用尿不湿，加强翻身、定时查看患者排尿情况并及时更换尿不湿。

2.3.2 胃管： 考虑到患者高龄、营养状况欠佳等因素，遵医嘱为患者留置胃管进行肠内营养支持。每次鼻饲前证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。鼻饲液温度保持在38～40 ℃，避免过冷或过热。患者后期消化道出血，持续胃肠减压期间，保持胃管的固定通畅，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。

2.3.3 PICC和CVC： 根据患者疾病情况选择PICC和CVC协助治疗。导管接头定期更换，输注血液或胃肠外营养液24 h更换1次。选用20 mL生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压式封管，做到SASH原则。穿刺部位敷料保持清洁干燥。留置深静脉导管不仅能及时获得监测数据、让患者的药物治疗准确及时，还可以按照要求迅速补充血容量及肠外营养，能明显减轻患者反复穿刺的痛苦，为患者长期生存提供了有效的保障[6]。

2.4 并发症护理

消化道出血是高龄老人死亡的常见原因之一[7]。3月2日患者并发活动性消化道出血。遵医嘱使用护胃、止血药物、暂停肠内营养。密切监测各项指标、准确记录出入量，观察粪便的性质、颜色及量。协助医生定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，了解患者贫血程度、出血是否停止。3月16日患者突发口腔大量呕血。将患者头偏向一侧，清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予高流量吸氧。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,并观察治疗效果及不良反应。

2.5 心理护理

新型冠状病毒肺炎疫情期间，多数老年人存在焦虑情绪[8]。本例患者高龄，因确诊新型冠状病毒肺炎需要单间隔离，陌生的环境，缺乏家人陪伴，加之疾病和各种治疗措施导致患者身体不适，易导致患者产生焦虑、烦躁等心理问题。密切观察患者有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，向患者解释各项检查、治疗措施，关心、安慰患者。患者呕血后及时清除血迹、污物，以减少对患者的不良刺激。

3 讨论

老年人免疫功能弱，是传染病的易感人群和高危易发人群。本例患者为高龄新型冠状病毒肺炎患者，医护人员针对患者病情给予针对性的治疗和处理，但患者因并发消化道出血而死亡。对于高龄老年新冠肺炎患者的治疗和护理仍需总结经验，进行进一步探索。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。