自身免疫性溶血性贫血患者类抗-Ce自身抗体的鉴定及输血1例 *

瞿花汇，贺坤华

云南省曲靖市第一人民医院/昆明医科大学附属曲靖医院，云南曲靖 655000

类同种特异性自身抗体 (简称类抗体),具有明显的红细胞同种特异性，又能被该特异性抗原阴性的红细胞吸收，类同种特异性自身抗体的产生机制与疾病密切相关[1]。类抗体常见于严重的自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者。AIHA是由于患者免疫调节紊乱,红细胞破坏增多而引起的溶血性贫血。笔者在1例AIHA患者的血清中检出类抗-Ce自身抗体，同时追踪和评估了该患者输血及激素治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

患者，男，58岁，体质量70 kg,无输血史。因乏力、头昏1个月，拟诊“贫血”，门诊收入院。入院体检：精神欠佳，中度贫血貌，双眼巩膜黄染，皮肤未见瘀斑与出血点，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，颌下、腋窝淋巴结肿大，胸骨无压痛，胸廓无异常。实验室检查：外周血血红蛋白(Hb)48 g/L,白细胞(WBC)12.4×109/L，血小板(PLT)152×109/L，网织红细胞绝对值726×109/L；总胆红素(TBIL)119.9 μmol/L，间接胆红素(IBIL)100.8 μmol/L，血型为B型DCCee,血清中检出类抗-Ce，诊断为溶血性贫血，输注2 U DccEe去白细胞红细胞悬液后，Hb由49 g/L上升至54 g/L，输注有效且未发生不良反应。随后未继续输血，单独采用激素治疗，Hb上升至74 g/L，患者病情缓解出院。20 d后，患者又因乏力、头昏3 d，再次以“溶血性贫血”收入院，实验室检查：Hb 63 g/L，WBC 11.3×109/L，PLT 283×109/L，网织红细胞绝对值437×109/L,TBIL 88.6 μmol/L，IBIL 67.2 μmol/L,血清中未检出不规则抗体。先后输注B型DCcEe、DCCEE、DccEE去白细胞红细胞悬液共6 U，同时采用激素治疗，Hb由 63 g/L上升至122 g/L，疗效较好，出院。采用微柱凝胶法和试管法进行ABO及Rh血型鉴定、抗体筛查、抗体鉴定及交叉配血，并每隔24 h检测Hb、胆红素水平，评估输血及激素疗效。

2 结 果

2.1患者血型 患者血型为B型、DCCee、MN、P1。

2.2直接抗人球蛋白试验 首次入院：抗IgG+C3阳性(2+)，抗IgG阳性(+)，抗C3阳性(+)；第2次入院：抗IgG+C3阴性、抗IgG阴性、抗C3阴性。

2.3抗体筛查 首次入院时，患者血清凝聚胺法检测1、2、3号均为阳性，卡式法检测1、3号阳性。第2次入院时，盐水法、凝聚胺法、卡式法均为阴性。

2.4抗体鉴定 首次入院，患者血清凝聚胺介质下，谱细胞1～11号及自身细胞均呈阳性，卡式法仅3号阴性，对照谱细胞格局表，结果可能是抗-Ce抗体。第2次入院，盐水法、凝聚胺法、卡式法谱细胞结果均为阴性，未检出自身抗体。

2.5吸收放散试验 选择B型DccEE的献血者红细胞，用生理盐水洗涤3次后制成压积红细胞，与患者血清1∶1充分混合，37 ℃孵育2 h，离心，取上清液备用。吸收后的红细胞用生理盐水洗涤3次后加入等量乙醚放散，取放散液备用。上清液和放散液均用卡式法进行抗体鉴定，结果上清液与谱细胞反应均为阴性，证明患者血清中不存在其他特异性抗体；放散液与谱细胞的反应格局符合类抗-Ce抗体，效价为1∶4。

2.6交叉配血 首次入院，患者与B型DccEe献血者红细胞进行交叉配血，结果为卡式法阴性，盐水法阴性，凝聚胺法主侧阳性(2+)、次侧弱阳性(±)凝集、无溶血。第2次入院，患者与B型DCcEe、DCCEE、DccEE献血者配血，盐水法、凝聚胺法、卡式法均为无凝集、无溶血。

2.7输血和激素治疗后Hb和胆红素变化 输注RBC后24 h内检测Hb和胆红素水平来评估效果。首次入院时，患者状态差，且抗体较强，只能少量输注作为抢救用血；输注2 U B型DccEe去白细胞红细胞悬液后患者情况好转,和临床沟通后主治医生选择不继续输血，而采用甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg/d治疗6 d,Hb由48 g/L逐渐升高至74 g/L，TBIL由119.9 μmol/L逐渐降至50.1 μmol/L，IBIL由100.8 μmol/L逐渐降至33.6 μmol/L，出院。第2次入院时，先给予120 mg/d甲泼尼龙琥珀酸钠治疗2 d，但患者头晕乏力症状明显，且抗体减弱或消失，在入院第3、4、5天分别输注2 U DCcEe、2 U DCCEE、2 U DccEE去白细胞红细胞悬液，联合120 mg/d甲泼尼龙琥珀酸钠治疗直至第7天激素逐渐减量至40 mg/d。 Hb由63 g/L逐渐升高至122 g/L，TBIL由88.6 μmol/L逐渐降至32.8 μmol/L，IBIL由67.2 μmol/L逐渐降至28.4 μmol/L，出院。

2.8输血效果评估 输注红细胞后24 h内检测Hb，用ΔHb表示Hb水平增量，ΔHb=输注每1 U红细胞后Hb升高值(g/L)×60/患者体质量(kg)；ΔHb≥5 g/L为输注有效，>0～<5 g/L为部分输注有效，ΔHb≤0 g/L为输注无效；该患者体质量为70 kg，首次入院，输注2 U RBC,ΔHb=2.2 g/L。第2次入院，输注RBC后第3、4、5天ΔHb3、ΔHb4、ΔHb5分别为4.6 g/L、2.6 g/L、2.2 g/L，均为部分输注有效。该患者红细胞输注过程中未发生输血不良反应，且胆红素值一直下降，红细胞输注过程中溶血未加重，输注安全、可靠。

3 讨 论

AIHA患者的诱因与淋巴系统肿瘤、病毒性感染、结缔组织病、药物(如哌拉西林、奥美拉唑、干扰素等)关系密切[2]。AIHA患者产生自身抗体的机制至今仍未十分明确，有文献报道与自身抗原异常、细胞因子介导的补体系统功能亢进、缺乏有效的抗原提呈导致的免疫耐受异常、巨噬细胞功能活性增强等因素有关[3]。本例患者血清中存在自身抗体，抗体鉴定谱细胞格局对应抗-Ce抗体，但患者Rh表型为DCCee，可能是类抗体。吸收放散试验结果显示，用Ce抗原阴性的红细胞能吸收该抗体，证实是类抗-Ce抗体，而同种抗体只能被该特异性抗原阳性的红细胞吸收[4]。

AIHA患者输血指征尚有争论，临床上多以输血指南规定的Hb<60 g/L为输血指征，若患者出现溶血危象或其他中枢神经系统表现应立即输血。对于产生类抗体的AIHA患者输血尚无国际标准；张秋会等[5]认为应选择类同种抗体对应抗原阴性的红细胞输注，YUN等[6]认为即便没有选择类同种抗体对应抗原阴性的红细胞进行输注，也同样安全、有效。结合本案例的治疗效果，笔者认为，对于只产生类抗体的AIHA患者，输注红细胞时无需严格输注对应抗原阴性的红细胞。

AIHA患者的治疗，糖皮质激素是首选[7]。小剂量糖皮质激素能抑制细胞免疫反应，大剂量则能抑制B细胞转化成浆细胞的过程，消除针对红细胞产生的自身抗体,减少红细胞破坏。目前，泼尼松、甲泼尼松龙为治疗AIHA的临床一线药。本案例也证实了激素治疗策略的有效性。因此，AIHA患者的治疗应以激素为主，输血为辅。

综上所述，产生类抗体的AIHA患者在无输血指征时，首选糖皮质激素抑制自身抗体的产生。确需输血时，选择与患者Rh非同型的血液输注也能保证输血的安全性和部分有效性，但在输血不良反应监测和输注效果的观察等方面，仍需累积更多的病例来进行综合分析。