新辅助放化疗后局部切除对比全直肠系膜切除术：一项110例高危直肠癌患者的病例对照研究

评论者：孙艳武（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：sunyanwu83@sina.com）DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.05.023

［文献来源］CALMELS M,COLLARD M K,CAZELLES A,et al.Local excision after neoadjuvant chemoradiotherapy versus total mesorectal excision:a case-matched study in 110 selected high-risk patients with rectal cancer[J].Colorectal Dis,2020.doi:10.1111/codi.15323.

背景：本研究是一项长达十年的研究经验总结，研究对象是局部进展期（T3～T4和/或N+）中低位直肠癌新辅助放化疗（radiochemotherapy，CRT）后拟诊完全或近完全缓解后的患者，比较了经过选择的前述患者中的高危病例（老年患者和/或有严重的合并症和/或腹会阴联合切除的适应证）行局部切除术（local excision，LE）以保留器官与行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的疗效。

方法：将39例CRT后拟诊为完全或近完全缓解并行LE的直肠癌患者，按BMI、性别、肿瘤部位、ypTNM分期为参考因素与71例行TME的患者进行配对。比较两组的手术、肿瘤学和功能学方面的结果。

结果：LE组中，72%（28/39）的患者术后病理学结果为ypT0、ypTis或ypT1N0R0。总体并发症方面，LE组发生率低于TME组【26%（10/39）vs.65%（46/71），P=0.001】。两组严重并发症（Clavien-Dindo≥3级）发生率比较差异无统计学意义【LE组3%（1/39），TME组4%（3/71），P=1.000】。平均随访（63±4）个月（56～70个月），LE组与TME组的局部复发率比较差异无统计学意义【5%（2/39）vs.3%（2/71），P=0.601】。LE组6%（2/34）的患者需行永久性造口，TME组为12%（8/68），两组比较差异无统计学意义（P=0.489）。LE组严重低位前切除综合征发生率为22%（5/23），TME组为33%（11/33），两组比较差异有统计学意义（P=0.042）。

结论：LE术后推测CRT后可能获得肿瘤完全缓解的概率为72%。在高危患者中，LE是TME的安全替代方案，具有更好的功能学结局和相近的长期肿瘤学预后。

【评论】TME仍然被认为是中低位直肠癌nCRT后手术治疗的金标准。对直肠癌新辅助放化疗后实施器官保留策略（包括等待观察[1]或局部切除[2]），目前仍颇具争议。在该病例对照研究中，局部切除组与TME组在严重的术后并发症发生率、永久性造口率和长期肿瘤学预后方面比较差异均无统计学意义。此外，局部切除组总体并发症发生率较低，术后肛门功能恢复较好。目前对直肠癌新辅助放化疗后实施器官保留策略尚存在一些问题值得商榷。首先，术前精准选择施行局部切除的合适病例至关重要。只有提高术前预测ypT0-Tis或ypT1的准确率，实施器官保留策略才能最大程度保留器官功能，并使患者获益优于TME。该研究中所有病例在CRT后经过全面的临床评估和二次MRI评估，基于局部切除术后的病理结果（ypT0-Tis-T1）推测，二次评估中可能获得肿瘤完全缓解的概率为72%。其次，实施器官保留策略的另一个关键在于术前有效预测ycN0分期[3]。局部切除既切除了放化疗后的局部残留病灶，又能够通过yT分期的再评估来提高对ypN分期的预测效能。评论者所在团队的一项前期研究还通过加入PET/CT结合MRI来进一步提高ycN0评估的特异性[4]。再者，患者拒绝补救性TME的可能性较高，且补救性TME术后并发症发生率很高[5-6]。该研究认为，nCRT后的局部切除仅适用于拟诊完全或近完全缓解和存在严重合并症（包括老年患者），或腹会阴联合切除需行永久性造口，或难以进行完全或次全内括约肌切除的患者。评论者认为，需十分谨慎实施局部切除的器官保留策略，且关键在于评估患者原发病灶和区域淋巴结有无癌细胞残留，准确筛选新辅助放化疗后完全缓解患者，同时也需要结合患者的肛门功能及是否有强烈的保肛意愿[3-4]。