叙事医学教育概况及其在妇产科临床教学中的应用

陈 娟，朱 兰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 妇产科，北京 100730)

叙事医学(narrative medicine)的概念是2001年提出的，即用叙事能力来实践的医学，医生对患者的故事进行识别、吸收、理解，并为之感动，与患者建立彼此信任的关系，旨在为患者提供更好的医疗照护[1]。近年来，叙事医学在国内医学界也逐渐得到认可，把它作为医学人文教育的一项内容加以探索和实践，本文旨在综述叙事医学教育在国内外的进展情况，以期为妇产科开展叙事医学教育提供参考。

1 叙事医学在临床教学中的意义

随着医学向“生理-心理-社会医学”模式的转变，加强医学生的人文教育成为社会进步和医学发展的必然趋势。叙事医学就是医学人文精神回归的体现。举例来说， 医患沟通是临床日常工作的重要

内容，大部分临床医生都能做到根据患方的具体情况调整沟通模式，用通俗易懂的语言解释病情，做到让患方知情选择或者医患共同决策。但医生常常关注更多的是疾病本身，而对患者的心理诉求聆听不够。叙事医学认为，疾痛是患者对疾病的体验历程。如果医生能身临其境地感受患者主观的、感性的个人叙事，也就是常说的换位思考，医患共情，就会给技术至上的医学添加医学应有的温度。

实习医师和规范化培训的住院医师是临床教学的主体，是从学生到医生的过渡，其培训质量将大大影响学科的发展。叙事医学教育，即通过特定的训练方法进行实践活动，训练、培养医学生反思、共情等叙事能力。通过叙事医学教育，帮助学生学会见证、理解患者的病痛，了解患者对医学和医生的期望，更容易在医患沟通时与患者建立信任，更好地回应患者，与患者一起共同努力战胜疾病。正如加拿大医学教育家威廉奥斯勒(William Osler)所说:“行医是一种社会使命，一种善良人性和友爱情感的表达。”国内研究表明，叙事医学的研究和实践，能培养医学生的人文精神，对弥补精准医学时代背景下的医学人文精神的缺失起到积极作用[2]。

2 国外叙事医学教育的现状

丽塔·卡伦(Rita Charon)教授提出叙事医学这一理念后，在随后的文章《叙事医学:共情、反思、职业和信任的模型》中阐释和强调了叙事医学的核心内容是共情与反思，可以通过精细阅读和反思性写作(即平行病历的撰写)来实现[3]。叙事医学的精细阅读法，即训练读者在阅读文学作品的时候关注文本的框架、形式、时间、情节和意愿等5个方面。平行病历不同于标准病历，医生见证患者的故事并用非医学术语的形式表达出来，还可以加入医生个人的反思，又被称为 “平行人文病历”和“叙事病历”等。

在西方国家，近20年来叙事医学被广泛应用于医疗、护理、初级卫生保健等领域，将叙事医学引入医学本科教育和毕业后教育的机构也越来越多[4-5]。据美国医学协会2009年统计，125所医学院校中有106所开设了人文医学课程，至少59所将某种形式的叙事医学作为必修课，可见叙事医学已经成为医学人文教育的一项重要内容和方式[1]。

3 中国叙事医学教育的起源和现状

受国际学术的影响，国内对叙事医学的理论和方法学也越来越多地关注，其影响力迅速提升。2006年国内期刊上首次介绍了“叙事医学”及其创始人，2011年发表了叙事医学教育相关文章。2011年，南方医科大学开设了叙事医学公共选修课，叙事医学在中国医学教育领域的探索拉开序幕。2012年，叙事医学开始在临床方面的实践，北京宣武医院神经外科开始尝试书写平行病历。2018年9月，叙事医学正式纳入国家卫健委“十三五”住院医师规范化培训教材，标志着叙事医学在中国临床工作中的广泛运用成为现实。叙事医学还在全国高等学校临床医学及相关专业器官系统整合规划教材中的“临床医学概论”里占据了重要位置。目前叙事医学已经在北京协和医学院、北大医学部、上海健康医学院、南方医科大学、海南医学院等高校设有公共选修课。

以北京协和医学院为例，叙事医学作为研究生公共选修课，面向临床医学、基础医学、护理、公共卫生、医学人文等全部专业[6]。课程教学方法与考核方式更加丰富和多样化，结合中国国情和民俗，制定了多个教学模块。如临终关怀的安宁志愿服务、观看原创微电影进行叙事分析，以及侧重医患沟通的还原门诊会话等实用课程。经过两年的教学实践，学生通过倾听、阅读、交流、反思性写作等方法提高了叙事能力，但是要将叙事能力真正变成自觉自愿的行动并运用于临床实践还值得期待。

4 国内叙事医学教育的实践

目前，国内有些临床教学医院已经开始把叙事医学教育紧密结合到临床教学实践中，获得了宝贵的经验。一项随机对照试验[7]提示，理论与实践相结合的叙事医学教育干预是一种有效的提高医学生的共情能力与学业成绩的策略。叙事医学教学在泌尿外科、耳鼻喉科以及肾内科等专科的教学都有报道[8-10]。教师在授课前选取经典案例，将患者体验、医生感受以及疾病的医学知识结合到一起形成一篇反思性写作。课堂讲授阶段，教师先引入故事，从患者的角度说出该病的症状和对生活的困扰，医生通过查体和辅助检查做出诊断并给予患者治疗，最后是患者和医生的感悟。与常规教学方法对比，融入叙事医学教育的方法后课堂气氛更活跃，学生不仅学习兴趣浓厚，而且总结概括及灵活运用知识分析问题解决问题的能力也有提高，测试成绩明显高于常规教学法，进行医患沟通时更加游刃有余。当前医学生对叙事医学的知晓率还远远不够，叙事医学作为医学人文教育的一部分可以在高等医学教育中分阶段进行，并贯穿医学教育的各个阶段，最终目标是引导医学生走向人文和技术决策相结合的临床实践。

除课堂教学外，也有研究尝试将叙事医学教学融入社会实践中。学生按照提前设计的叙事医学大纲，采访社区居住的慢性病患者，体验医患共情并进行反思性写作[11]。书写平行病历也是培养学生叙事能力的重要方面。平行病历是医患之间同情、理解、善意、包容的桥梁。多项研究证实，平行病历写作能提升临床专业学生的共情能力。初入临床工作的医学生能更直观感受到除了症状、体征和辅助检查之外的患者最真实的疾病体验，与患者沟通时更懂得换位思考[12-14]。

5 妇产科领域叙事医学教育现状及思考

妇产科学是守护妇女的身心健康、提高生殖健康水平的科学，是临床医学生必修课程。妇产科的临床实践涉及到妇女的生殖器官，与婚姻及生育等个人问题密切相关，妇产科也是医疗纠纷最多科室之一，这些特殊性增加了医学生在妇产科临床实习的难度。妇产科医生不仅需要娴熟的医学专业技能，更需要良好的医学人文素质。比如孕妇临近预产期往往伴有焦虑、恐惧心理，甚至出现产后抑郁症；有些妇科疾病患者敏感、多疑，甚至认为 “难以启齿”，就诊时难免有羞涩、紧张等情绪，因此需要更加重视患者的心理变化。叙事医学作为人文教育的一个方法，可以帮助实习医生提高沟通能力，在充分保护患者隐私的前提下给予患者医疗救助和关爱。在叙事医学教育方面，有研究报道通过培养妇产科实习医生书写平行病历，提升了医学生的共情能力和专业知识能力，促进了医学生的职业意识[15]。另外，也可以指导学生结合妇产科的特点，阅读叙事医学的典型案例文献。比如，一位55岁妇女，因家庭不幸在辅助生育技术的帮助下再次怀孕，孕30周时诊断中央性前置胎盘，35周时因大出血急诊手术，因为医生准备充分，抢救措施得力，母儿健康，产妇也保住了子宫。整个事件过程离不开医护人员的鼓励、照顾和陪伴，这是人文医学下医患共情、共赢的案例[16]。另外一个故事是有关遗传咨询方面的案例，一位实习医生通过叙事医学的方法，理解和帮助了一位刚刚分娩了畸形儿的产妇，并战胜内心恐惧抚慰了那个外表吓人的新生儿[17]。整个故事感人至深，也引发深入思考，如何让医学更加人性化。相信叙事医学的理念和实践方法在妇产科领域会有更大的发展空间。

综上所述，叙事医学在中国是一门新兴学科，目前虽然初步确立了其在临床医学中的重要地位，但是适合中国国情和社会文化的叙事医学教育和临床应用教学模式还在探索中，需不断完善和实践。妇产科领域应该更加重视对妇女的人文关怀，正如著名妇产科医生郎景和院士的名言：医生给患者开出的第一张处方是关爱。叙事医学的理念和方法值得在妇产科尝试和推广。