《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》解读*

蓝海波，魏雨，甘华田，宋崇林，贺平，骆春梅，杨向东△

1 成都肛肠专科医院便秘科 四川成都 610017

2 四川大学华西医院老年消化科 四川成都 610041

3 四川洲际胃肠肛门病医院便秘科 四川成都 610045

2013年制定的《中国慢性便秘诊治指南》以及2017年制定的《便秘外科诊治指南》明确提出将便秘分为轻度、中度和重度，临床应根据患者病情严重程度进行分级诊断、分层治疗[1-2]，该内容对指导便秘临床治疗有重要的意义，但分度比较简略，缺乏细化的考量标准以及对治疗策略的指导。在实际工作中，不同程度的便秘患者可就诊于结直肠肛门外科、消化内科、中医科、精神心理科、儿科等多个学科中，因此有必要召集多学科专家，共同制定更完善的便秘分度标准和临床策略以更好地指导临床实践。因此，中国便秘联谊会、中国医师协会肛肠分会、中国民族医药学会肛肠分会、中华中医药学会肛肠分会联合邀请国内外多学科专家，经过深入研究后于2018年3月发布了《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》[3]。本文针对该共识制定过程中的主要增补意见、更新点进行解读。

1 定义

《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》在便秘的定义中纳入病因学、病理生理学的内容，并对症状学进行拓展，指出导致便秘的病因为多种，病理生理学基础是结直肠、肛门的结构和功能发生改变，症状谱中除排粪情况外，增加了“相关不适”，因为真正影响患者生活质量、导致患者就医的主要原因并非排粪的改变，而是由此导致的相关不适，包括精神情绪异常如心情烦躁、焦虑、抑郁、睡眠障碍，以及不能正常进食、腹胀、肛门坠胀等，并强调便秘可继发精神心理障碍，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、甚至自杀倾向等，在名词术语中将“排便”规范为“排粪”。

2 检查方法及评估

慢性便秘患者常伴有睡眠障碍、焦虑抑郁情绪，《中国慢性便秘诊治指南》《便秘外科诊治指南》均提出应了解患者的心理状态，治疗中也有精神心理治疗一项，并将“无严重的精神障碍”纳入结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）手术指征，但未将精神心理学检查纳入便秘检查内容中，在便秘分度中也缺少精神心理学的内容，而便秘症状的长期存在对患者的情绪和睡眠以及生活质量产生严重影响，同时情绪和睡眠障碍又会降低患者症状耐受的阈值，一项全国多中心慢性便秘患者情绪和睡眠状况的调查发现：便秘程度影响患者情绪、睡眠和就诊次数[4]。《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》将精神心理学检查作为重要内容纳入便秘的分度标准中，并明确参考标准为CCMD-3《中国精神疾病分类及诊断标准》[5]，符合中度便秘诊断标准，伴有精神心理障碍者均属于重度便秘；轻度便秘的Ⅰ型和Ⅱ型，重度便秘的A期和B期主要由精神心理学评估的结果来区分。

3 细化便秘的分度标准

《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》依旧将便秘分为轻度、中度和重度，但进一步细化，轻度便秘分为2型（Ⅰ型和Ⅱ型），重度便秘分为2期（A期和B期），均有明确的标准。在制定标准的过程中，经过多学科专家的反复讨论，提炼出4条最重要的指标。第1条为病程，采用《罗马Ⅳ：功能性胃肠病/脑—肠轴互动异常》中功能性便秘的诊断标准[6]，但病程并非便秘严重程度的主要因素，症状才是主要的；第2条中提出症状和对生活工作的影响应作为重要参考，即使病程不足亦应诊断；第3条为治疗情况，在药物治疗的基础上，增加生物反馈及中医非药物治疗等；第4条为精神心理学评估：轻度便秘根据有无精神心理障碍分为Ⅰ型和Ⅱ型；中度便秘症状较轻度便秘严重，患者自觉特别痛苦，在治疗上，经过多种治疗但效果很差或者无效，严重影响患者生活质量，但精神心理评估无异常，由轻度Ⅰ型发展而来；重度便秘的诊断要点是在中度便秘基础上，出现精神心理障碍，或轻度Ⅱ型便秘，在症状和治疗情况上达到中度便秘诊断。精神心理障碍的严重程度不同，在临床策略上有重大区别，因此重度便秘进一步细化为A期和B期，在评估上包括6个方面：精神症状、自知力、社会功能、生活自理、人际交往、能否胜任工作及家庭职责，经评估达到精神疾病诊断者为B期，处于精神疾病的前期为A期。

4 对不同程度便秘的临床策略提出明确建议

《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》中便秘治疗方法遵循《中国慢性便秘诊治指南》《便秘外科诊治指南》，但有以下更新点：（1）轻度Ⅱ型便秘增加精神心理治疗内容，具体参考2013人卫版《精神病学》；（2）中度便秘确诊后建议尽早手术治疗。当中有几个关键点：“确诊”是指经过结肠传输试验、电子肠镜、钡灌肠、排粪造影、盆腔动态多重造影（核磁共振排粪造影）、肛管直肠测压、精神心理评估、球囊逼出试验及性激素、甲状腺激素测定，必要时行盆底肌电图、全消化道造影、电子胃镜、结肠压力测试等检查[7]，医师经综合分析，判断明确导致便秘的结直肠病变范围、程度和类型；“尽早手术”是指明确诊断后，预估非手术治疗难以治愈，随着病程的迁延，病变的范围和程度会进一步加重，向重度便秘方向发展，此时建议患者接受手术治疗。便秘是一种良性疾病，而手术是创伤性治疗手段，有一定的风险和并发症发生率，因此外科医师不应要求患者必须接受手术，但却有责任和义务告知患者真实病情以及自己的判断，并客观分析不同治疗方式能给患者带来的获益和风险；（3）中度便秘的推荐术式为“选择性次全结肠切除术”，当前治疗便秘的术式有多种，主流术式为次全结肠切除术，切除肠段的长度及吻合的方式有多种，手术治疗成功的关键是找准病变的肠段，尽可能多地切除病变肠段，减少复发，尽可能多地保留功能性肠段，减少术后顽固性腹泻的发生[8-9]，因此医师在决策手术方案前，必须通过症状学、形态学、功能学、心理学综合判断，避免误诊、漏诊，根据患者具体情况制定精确的手术方案。

5 提出合并精神心理障碍的便秘患者亦可接受手术治疗

合并精神心理障碍是外科手术的禁忌，而重度便秘患者恰恰有不同程度的精神心理障碍，并且精神心理障碍与便秘互为因果，形成“恶性循环”[10]，若不手术治疗，患者病情进一步加重，易诱发患者出现自杀等极端行为，若施行手术治疗，则不符合有关的指南及规范，不受法律保护，此时一旦有医疗纠纷，医方全责，故外科医师承担着极大的风险和压力。既往各种指南都提出便秘患者需慎重手术，但却未说明原因。本共识亦主张慎重为便秘患者实施手术，但慎重并不是不能手术，当具备相应条件也可为有精神心理障碍的便秘患者实施手术，但是手术只能解决结肠的解剖与形态学结构异常，无法解决便秘继发的精神心理障碍等“中毒性损害”。重度B期患者不宜手术，如需手术，需先行精神心理治疗等综合治疗，待精神疾病处于稳定期，再施行手术治疗。重度便秘的手术治疗应建立多学科诊疗模式，除了具备熟练的外科手术技巧外，还应具备较强的中医临床能力，配置专业的精神心理学评估和干预小组，共同完成整个治疗方案。便秘继发的“中毒性损害”，除了精神心理障碍外，还有很多难以准确描述的症状、不适以及不同程度的睡眠障碍等，部分症状甚至是现代医学无法解析的，但在中医学里有所描述并有具体的辨证分型，通过中医的辨证施治后确有疗效，因此特别强调中医介入的重要性。

总体而言，《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》是在《中国慢性便秘诊治指南》《便秘外科诊治指南》便秘分度的基础上，引入精神心理学标准，细化并明确的具体分度标准，明确不同程度便秘的临床策略，提出中度便秘建议尽早手术，推荐选择性次全结肠切除术，并指出重度便秘能手术但风险高、应慎重，此外，需建立外科手术+中医药+精神心理学多学科诊疗模式共同完成系统、全程的治疗。