黏膜压力性损伤的护理研究进展

南锐伶，裴菊红，张亚斌，陈海霞，苟玲，贺莉，豆欣蔓

(1.兰州大学 护理学院，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学第二医院 急诊科，甘肃 兰州730030；3.兰州大学第二医院 护理部)

黏膜压力性损伤是指由于使用医疗器械所导致的局部黏膜组织的损伤，是医疗器械相关性压力性损伤的一种[1]。最新数据[2]显示，医疗器械相关压力性损伤的发病率和患病率分别为12%和10%，大部分发生在黏膜。黏膜压力性损伤可造成疼痛、感染、组织粘连、功能障碍和不良等，增加住院时间及医疗费用支出，并导致医务人员和医疗机构面临的相关投诉增加[3]。因此，早期积极预防黏膜压力性损伤对提高护理管理质量、提升护理服务水平具有重要意义。然而，由于黏膜压力性损伤部位的隐匿性，往往被忽视。国内外关于黏膜压力性损伤的专项研究不多见，散见于医疗器械相关性压力性损伤的研究中。本文就黏膜压力性损伤的研究进展进行综述，以期为相关研究和临床实践提供借鉴。

1 黏膜压力性损伤的流行病学

黏膜压力性损伤的发生率在不同研究之间差异性较大。Coyer等[4]研究发现，黏膜压力损伤发生率在普通科室为1.8%，而在重症监护室(intensive care unit，ICU)则高达22.4%。也有研究[5]发现，黏膜压力性损伤的发生率为11.2%，而其中68%发生于ICU患者。Kulik等[6]调查显示，儿科心脏ICU黏膜压力性损伤的发生率为15.0%，而小儿先天性心脏手术患者黏膜压力性损伤发生率为26.7%。多项研究[7-9]显示，ICU气管插管导致的黏膜压力性损伤发生率从7%～45%不等。以上可见，黏膜压力性损伤发生率在不同研究之间存在较大差异，这可能与研究方法和研究对象不同以及各个国家和地区对黏膜压力性损伤的认识程度存在差异有关。

2 黏膜压力性损伤的常见部位

多种医疗器械可引起黏膜压力性损伤，包括气管插管、鼻胃管、氧气管、导尿管及其他导管[5,10]。 2016年Barakat-johnson等[5]研究显示，成人最常见的黏膜压力性损伤是口腔黏膜压力性损伤；2019年Barakat等再次研究发现，口腔黏膜压力性损伤发生率为27.55%[11]。Amrani等[3]研究显示，在ICU气管插管所致的口腔黏膜压力性损伤的发生率远高于其他科室，最高可达45%。分析原因可能是医护人员为了防止患者意外拔管和气管插管移位而对导管严格固定有关[9]。陈小恩等[12]调查发现，造成黏膜压力性损伤最常见的医疗器械是鼻胃管(51.60%),其次是双鼻导管吸氧管(19.35%),黏膜压力性损伤最常见的部位是鼻黏膜(35.47%)。然而， Arnold-long等[13]对非ICU患者进行的研究发现，黏膜压力性损伤主要为尿道和直肠黏膜压力性损伤，占医疗器械相关性压力性损伤的15%，可能与非ICU患者使用的医疗器械主要为留置导尿管有关。虽然在不同研究中对黏膜压力性损伤常见部位的研究结果不完全一致，但其最常见部位主要是与呼吸、营养支持和排泄管理相关的器械引起的口腔黏膜、鼻黏膜和尿道黏膜的压力性损伤，医护人员应重点关注。

3 黏膜压力性损伤的评估工具

目前，尚无专门针对黏膜压力性损伤的评估工具。2013年，英国利兹大学研制的压力性损伤初级和二级风险评估工具，涵盖了压力性损伤高危因素各个方面[14]。卓眉秀[15]对其进行了汉化和临床验证，证实中文版评估工具在危重症患者压力性损伤风险评估中比较有优势，可用于黏膜压力性损伤的风险评估，但缺少针对性。杨小辉等[16]基于德尔菲法构建了包含7个一级条目和25个等级条目的成人ICU患者压力性损伤风险评估工具，包含给氧方式、失禁情况、意识水平和血流动力学等，可为成人ICU患者黏膜压力性损伤风险评估工作提供一定的参考依据。缺点是太过全面，几乎包含了引起ICU患者发生压力性损伤的绝大多数风险因素，对黏膜压力性损伤的评估灵敏度还不确定。因此，亟待开发适合黏膜压力性损伤的评估工具以指导临床工作。

4 黏膜压力性损伤的影响因素

4.1 患者因素 研究[5,17]证明，患者由于治疗的需要、对经过黏膜放置的医疗器械的依赖，是发生黏膜压力性损伤的主要因素。据报道[17-18]，黏膜压力性损伤风险最高的患者是感觉受损的患者，其次年龄小于3岁或大于60岁是黏膜压力性损伤的危险因素[11]。年龄、出生体质量越低风险越高，3岁以上儿童的患病率较低[19]。Coyer等[4]发现在非ICU的患者中年龄超过75岁黏膜压力性损伤的发生率显著增高。此外，患者疾病的严重程度越高发生黏膜压力性损伤的风险就越高。有文献[11,20]报道，急性生理功能和慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分和序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)评分与黏膜压力性损伤的发生率密切相关，高APACHEⅡ评分、高SOFA评分、菌血症和高C反应蛋白的患者发生严重黏膜压力性损伤的危险更高。急诊入院患者、ICU的住院时间、心肾等基础疾病、血流动力学不稳定、组织灌注减少或不良、使用血管活性药物导致外周血管收缩、机械通气、营养不良、缺氧(氧饱和度<90%)的患者黏膜压力性损伤的发生率增加[4,21]。

4.2 医疗器械因素 Fletcher[22]指出，硬质的、无弹性的器械，型号过大、难以调整、固定、抬起和移除的器械会增加黏膜压力性损伤发生的风险。黏膜压力性损伤和医疗器械的数量也相关，随着使用医疗器械数量的增加，黏膜损伤的数量也在增加[23]。此外，黏膜压力性损伤与医疗器械的固定方法有关。这或许是因为医疗器械下的分泌物聚集，产生黏膜浸渍，使黏膜失去弹性，即使器械最初合适，在固定器械后患者也可能因为液体复苏或出现水肿，从而增加组织张力，导致黏膜承受过高的压力而发生损伤[10]。也有研究[8]显示，医疗器械使用时间也是影响黏膜压力性损伤的影响因素之一，器械使用时间越长，发生黏膜压力性损伤的危险性就越高。

4.3 护理因素 临床护士对黏膜压力性损伤的认知和防范意识不足，现有的评估工具不适用于黏膜压力性损伤，使用器械过程中未进行器械下黏膜评估将增加患者黏膜压力性损伤的发生风险[24]，尤其是对鼻胃管下的鼻黏膜和留置尿管下的尿道黏膜的评估更少[4-5]。医护及不同团队之间缺少有效的交流也被认定为是造成黏膜压力性损伤的重要因素[10]。

5 黏膜压力性损伤的预防与护理

5.1 黏膜压力性损伤的评估与管理 有研究[6]显示，进行黏膜压力性损伤的相关教育培训，使护士对器械下黏膜能够进行主动评估、识别和持续监测，是有效降低黏膜压力性损伤的发生率和严重程度的关键措施。预防黏膜压力性损伤，首先应利用现有的压力损伤相关知识和预防策略，制定标准的预防计划，以指导护理实践工作[6]。Apold等[18]将强制报告系统应用于医疗器械相关性压力性损伤的管理，发现可使评估率和报告率提高，并使医院获得性压力性损伤的发生率降低，提示正确的评估和报告是预防其发生的有效措施。目前针对预防黏膜压力性损伤评估和管理缺少规范化的流程，尤其在国内尚处于探索阶段。在临床实践中，医护人员可借鉴相关研究的经验，有效降低黏膜压力性损伤的发生。

5.2 医疗器械管理 对患者及时评估，尽早移除通过黏膜放置的医疗器械是预防黏膜压力性损伤的有效措施[6]。然而，由于病情限制大多数医疗器械难以移除，故医护人员应加强对器械的规范化管理。

5.2.1 选择正确的器械并合理固定 医疗器械的尺寸及合适的固定方法与黏膜压力性损伤的发生密切相关。因此，首先要使用合适尺寸的器械并正确放置，避免将器械放置在已经有黏膜损伤的区域。研究[4,7]显示，选择与患者匹配型号的胃管、气管插管、导尿管等，可以有效降低因医疗器械尺寸不适宜造成的黏膜压力性损伤。其次，要选择合适的固定方法和固定器具。张艺等[25]对经口气管插管的固定操作进行持续质量改进，结果口腔黏膜压力性损伤发生率由30.6%下降至11.1%。研究[26]发现，使用改良牙垫能有效预防ICU气管插管患者口唇黏膜压力性损伤的发生。陈晓青等[27]研究发现，在预防尿道黏膜压力性损伤中直牵法优于侧牵法。可见，选择正确的器械、改进器械的固定材料与方法可以预防黏膜压力性损伤的发生。

5.2.2 重新定位和清洁 研究[10]发现，为患者调整或重新安置医疗器械，使压力再分布并减小剪切力，保持医疗器械下黏膜的清洁，可以预防黏膜压力性损伤。研究[3]显示，常规将气管插管在口腔内重新定位，或改善重新定位频率均可以有效降低相应黏膜压力性损伤的发生率。

5.2.3 使用预防性敷料 目前临床上通过使用能使压力再分配和吸收水分的敷料，或者在黏膜上涂抹保护剂来预防压力性损伤的发生[4,7,10]。有研究[28]显示，高氧脂肪酸复合物涂剂可以提高局部组织氧和，帮助抵消压力和摩擦力的影响，预防黏膜压力性损伤。最常用于黏膜的是轻质液状石蜡和矿脂；中药桃红四物汤具有促进血管新生的作用，外敷能预防压力性损伤的发生，但在黏膜的应用还有待进一步研究。

6 小结

目前，尽管国外在黏膜压力性损伤方面已给予了较多关注，但黏膜组织对压力的反应与表皮组织不同，目前压力性损伤的评估工具和分期对黏膜压力性损伤尚不适用，且护士对黏膜压力性损伤的认识不足、评估不到位也是黏膜压力性损伤发生的危险因素之一。因此，未来除需研发适用于黏膜压力性损伤的风险评估工具之外，在临床实践中有必要对护士进行相关培训，提高护士对黏膜压力性损伤的识别、预防和管理的水平。此外，对于经黏膜放置医疗器械的患者，应将黏膜评估纳入日常护理中，重视黏膜压力性损伤的报告，针对影响因素建立集束化的预防和治疗策略，从而有效降低黏膜压力性损伤的发生率。