一例海拔4650米高原行四指离断再植术患者的护理体会

2020-02-12 05:19白艳徐永清朱跃良江珉邹红钟铃范新宇董亚敏
军事护理 2020年7期
关键词:黏稠度血运断指

白艳,徐永清,朱跃良,江珉,邹红,钟铃,范新宇,董亚敏

(1.解放军联勤保障部队第九二〇医院 骨科,云南 昆明 650032;2.解放军联勤保障部队第九二〇医院 护理部)

断指再植术是指把完全离断或者不完全离断的手指,在光学放大镜的助视下,将离断的手指重新接回原位,以吻合离断的血管、神经、肌腱等,从而恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高精细度手术。术后严密观察血运及环境管理等是断指再植术重要的护理措施。高原地区空气干燥、含氧量低,易导致机体脱水,血液黏稠度增加;加之高原低气压、空气稀薄,长期处于低氧环境,会影响组织细胞的代谢,加重断指的缺血、缺氧,因此,在高原环境下行多指再植术,对护理工作者提出了更高的要求。2019年6月,我院派出医疗队赴西藏岗巴县(海拔4650 m)进行扶贫帮带期间,收治了一例4指离断患者,经过精心治疗及护理,患者4指均成活,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者,男,32岁,因左手第2~5指不慎被电锯锯伤致左手疼痛、流血伴活动受限,于2019年6月26日到岗巴县医院就诊,诊断为“左手第2~5指近节离断”并收治入院。入院后一般情况好,行X线片检查,急查血常规、凝血功能、生化、肝功等,患者血红蛋白190 g/L,红细胞计数5.5×1012/L~7.0×1012/L,其余未见异常。于当日20:00急诊在全身麻醉下行左手第2~5指断指再植,手术成功,血运恢复。术后给予常规抗凝、抗痉挛药物治疗及相关护理措施,经过精心护理,再植4指全部成活,患者于2019年7月10日康复出院。术后1个月随防,根据中华医学会手指功能评定标准[1]评定再植4指功能:食指良、中指优、无名指优、小指良,优良率达100%。

2 护理

2.1 环境管理 断指再植术后患者须安置在单间,室内湿度维持在50%~60%,室温冬天保持在25~28℃,夏天保持在22~24℃。6月份岗巴地区气温在6~23℃之间,白天气温在20℃左右,达到了病房的温度要求,但夜间气温在10℃左右,最低6℃,由于当地医院病房内无暖气,针对该情况,我们夜间让患者加穿厚的羽绒服,以保持体温,同时患肢局部使用棉质毛巾包裹,以保持皮瓣术野局部皮温在25~30℃,防止低温造成血管痉挛[2]。

2.2 常规护理 患肢采用石膏托进行外固定,防止移动;病房放置坐便器,方便患者下床进行大小便;不能做剧烈活动,除大小便以外,患者需卧床;患肢垫软枕,略高于心脏,以促进血液回流;局部使用多功能烤灯加棉质毛巾进行双重保暖,防止寒冷刺激引起血管痉挛;避免被动吸烟,该患者无抽烟、饮酒史,告之陪护人员禁止吸烟。

2.3 心理护理

2.3.1 术前心理 患者长期居住在高原地区,文化水平相对偏低,以从事体力劳动为生,突然遭受的伤残让其处于高度应激状态,出现不认同手术、焦虑等心理。此时,护士首先应稳定患者情绪,向他讲解手术的重要性及成功率,详细介绍扶贫医疗队的技术,告知不及时手术将面临4指缺失的状况,而手术后4指保留的可能性将增加50%;其次,做好患者家属的思想工作,让家属认识到患者不做手术的预后更差,若4指截指,将来对患者的生活和劳动影响更大。

2.3.2 术后心理 术后,患者仍然对手术效果存在疑问,医护人员对其提出的疑问给予详细的解释和说明。断指再植术后患者需绝对卧床1周,在床上大小便,医护人员担心其无法接受,对其进行评估后,认为患者可以在床边进行大小便。同时,扶贫医疗队成员积极学习藏语,以便于治疗处置时和患者交流,让患者更有安全感,帮助其缓解负性情绪,从而提高配合治疗的积极性。

2.4 全身及局部氧疗 断指的病理改变主要是组织缺血、缺氧。大气压随海拔升高而降低,氧分压同时也降低。高原气压低、空气稀薄,长期处于低氧环境,会加重断指的缺血、缺氧。术后给予持续中等流量(3~4 L/min)鼻导管氧气吸入,吸氧浓度维持在35%左右,以增加氧的弥散度,恢复细胞的有氧代谢[3]。伤口局部喷氧治疗1次/h,连续7 d,在创面形成高氧环境,以促进伤口愈合。

2.5 局部血运观察内容及时限 该患者长期生活在高原地区,红细胞增多,血粘稠度高,加之创伤的影响,发生动静脉血栓的可能性增加。因此,多指再植术后应严密观察其是否出现动静脉危象,确保再植手指的成活。根据血液循环危象的分区,术后48 h内为麻痹期[4],出现血栓的可能性大,术后49~96 h为超敏期,一旦受到寒冷等刺激,即可发生痉挛。因此术后1~4 d,白天观察血运1次/30 min;凌晨04:00-05:00是血管危象高发时段,观察血运1次/15 min,并做好记录;4 d后,观察频次可减少,白天观察1次/h,夜间观察1次/30 min。

2.6 多指再植间进行横向纵向血运观察比较 多指离断再植后,不能笼统地观察再植手指的血运,应横向与纵向比较再植各手指的颜色、温度、毛细血管充盈度、肿胀程度等,以便更直观地发现血运变化,横向比较:患指与患指之间、患指与健指之间;纵向比较:各指在本班本次与上次之间、本班与上一班之间。

2.7 深静脉血栓的预防 生活在高原地区的人群长期受寒冷、缺氧的刺激,血液黏稠度高。鉴于该患者有高凝风险,加之创伤造成血管壁病理改变[5]及长期卧床,我们采取以下措施预防深静脉血栓的发生:鼓励患者向健侧及平卧位交替翻身1次/2 h;保护血管[6]:避免输液时止血带长时间结扎、反复在同一个部位穿刺、防止刺激性药物外渗,同时避免在下肢进行静脉输液;指导患者主动运动:让其平躺,行股四头肌收缩和踝泵运动,床上蹬自行车运动,30次/组,3次/d。

2.8 血液流变学监测 断指再植失败的原因除血管本身及吻合质量差外,血液黏稠度高也是影响因素之一。高原地区空气干燥、含氧量低,易导致机体脱水,血液黏稠度增加,加之外伤及手术后患者疼痛、出血、血浆蛋白渗出等可造成体液的丢失,造成血液浓缩。为此,在该患者术前、手术结束、术后48 h,均给予血液流变学的监测:三个时间点抽空腹静脉血4 ml,注入肝素钠抗凝管,采用毛细血管黏度仪检测全血低切变黏度,红细胞压积;若两者超过正常值,输入右旋糖酐1000 ml,500 ml/次,2次/d,以扩充血容量,降低血液黏稠度。

2.9 微循环功能监测 微循环障碍时影响再植手指血运,会出现乳酸升高、末梢循环湿冷、寒颤等组织缺血、缺氧症状。参照郭飞等[7]的研究,采用血管闭塞试验(vascular oclusion experiment,VOT)对患者进行外周组织微循环功能监测:将组织血氧探头固定于前臂或是大鱼际肌处,获得组织血氧后,将成人无创血压袖带置于同侧上臂肱动脉上方;连接压力测量表,快速充气使袖带压力比患者此时收缩压高30~50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),加压阻断前臂血流;固定缺血几分钟后,袖带压力迅速释放,记录组织血氧值,直到恢复至基线水平。通过微循环功能监测,可尽早发现外周组织有无缺氧,从而提高再植手指的成活率。

2.10 输液管理 该患者术后常规给予抗凝、抗血栓、抗感染治疗。抗凝、抗感染药输注2次/d,输注时间为08:00、20:00;所有药物现配现用,按时输注,不得提前或延迟;根据患者输注液体总量及药物性质,严格控制输液速度,防止发生肺水肿;输液情况每班进行交接,禁止在患肢进行输液、抽血、测血压等护理操作。

3 小结

显微外科发展至今,断指再植术已非常成熟,但在海拔4650 m的高原行多指断指再植术目前尚未见报道。高原特殊的环境给手术带来了困难,同时也给护理工作带来了挑战。因此,除了常规的护理措施外,我们根据该患者的实际情况制订并实施了针对性的护理措施:术前、术后给予心理护理,减轻患者焦虑;由于患者久居高原,本身属于高凝体质,术后给予血液流变学及微循环功能障碍监测;高原海拔越高,昼夜温差越大,氧含量越低,局部组织细胞得不到营养物质致使组织愈合慢,因此,保持室内温度并给予伤口局部喷氧治疗,在创面形成高氧环境,以促进伤口的愈合[8]。

猜你喜欢
黏稠度血运断指
指尖血糖监测判断断指再植术后指体血运的临床效果
一种手外科血运观察指示装置的研制与应用
这些表现是假黏稠
小学品德学科长课程的路径设计
血液黏稠患者忌食花生红衣
保留左结肠动脉(升支)的腹腔镜直肠癌全切除术的疗效观察
单纯吻合指动脉在末节断指再植术中的应用
多节段断指再植术后护理
什么是血液黏稠度升高
微型静脉皮瓣在缺损性断指再植中的应用效果